Когато говорим за бременност и раждане, не бива да забравяме, че това са нормални физиологични процеси. Разбира се, не изключваме факта, че отклонения от нормите са напълно възможни, а седалищното предлежание е едно от тях. Предлежаща част е тази част от тялото на бебето, която лежи върху шийката на матката и когато раждането започне, се появява първа. Обикновено предлежащата част е главичката, тъй като тя е най-тежка и най-твърда и излизайки през родовия канал, осигурява по-лесно преминаване на останалата част от тялото. При седалищното предлежание раждането започва, като първо в родовия канал навлиза дупето на бебето.
По време на бременността плодът ще сменя многократно положението си. Това е нормално до 34–36-ата гестационна седмица. В случаите, когато седалищното предлежание е запазено и потвърдено около 36–37-ата г.с., тоест в края на осмия и началото на деветия месец, акушерката или лекарят могат да обсъдят с бъдещите родители три възможности за раждане: вагинално седалищно раждане в случаите, когато това е възможно, цезарово сечение или външна мануална ротация (верзия) на предлежащата част, така че главата на бебето да застане първа в родовия канал.
Причини
Предполагаемите причини за седалищно предлежание са много и най-различни: анатомични особености или тумори на матката или таза; многоплодна бременност; преразтегната маточна мускулатура вследствие на множество предишни бременности; нарушаване на структурата на маточната мускулатура вследствие на предишни операции; аномалии в позиционирането на плацентата, т.нар. placenta prаevia; аномалии, свързани с развитието на плода, водещи до повишено или намалено количество на околоплодните води; къса или удължена пъпна връв; макросомия – увеличено телесно тегло на плода; хромозомни аномалии; съвременният начин и режим на живот – хранене, физическа активност, наследственост.
Видове седалищно предлежание
В акушерската практика са описани три основни вида седалищно предлежание: чисто седалищно предлежание, при което крачетата на плода са сгънати в тазобедрените стави и с прави коленца са изпънати към главата; седалищно краково, при което едното или и двете крачета предлежат заедно със седалището; краково – едното или и двете крачета предлежат. Вагинално седалищно раждане може да се обсъди само в случаите на чисто седалищно предлежание, предполагаемо тегло на плода под 4 кг, липса на други пренатални усложнения и добре прибрана към гръдния кош глава на плода. За съжаление, във всички останали случаи най-сигурният метод и за майката, и за плода си остава цезаровото сечение.
Възможни варианти за раждане
Когато обаче става въпрос за раждане, всяка бъдеща майка има право да обмисли и прецени възможните варианти и рисковете, свързани с тях. На пръв поглед цезаровото сечение изглежда най-лесният вариант, но нека не забравяме, че това всъщност е много сериозна коремна операция със съпътстващи усложнения, далеч от физиологичния процес на нормалното раждане и понякога е с последици за цял живот. Тогава какъв е изходът? Има много и различни методи за завъртане на седалищно предлежащия плод – маневра на Елкин; техника Ребозо; визуализация; насочена светлина; музика; индийски мост; коленно-лакътна позиция и други. За съжаление, по една или друга причина няма точна статистика за това колко ефикасни са те и кога могат да се прилагат.
Прилаганата в клинични условия външна мануална ротация е методът, който е обоснован и документиран с клинични изследвания и данни.
Външна мануална ротация (верзия)
Ще разгледаме външната мануална ротация (верзия) на главата на плода на базата на данни, статистика и опит от Обединеното кралство и Австралия. Смята се, че със седалищно предлежание са между 3 и 4% от всички раждания, като голяма част от тях са преди 36-ата г.с. Външна мануална ротация може да се приложи успешно между 36-ата и 39-ата г.с., защото е доказано, че тогава в маточната кухина има достатъчно пространство да се манипулира плодът и в същото време да се задържи в главично предлежание. Към външна мануална ротация (ВМР) се пристъпва след внимателна преценка на цялата клинична картина. Контраиндикации са предишно цезарово сечение, вагинално кървене или изтекли околоплодни води, многоплодна бременност, малформации на матката или плода, аномалии в околоплодната течност (oligohydramnios/polihydramnios), аномалии в теглото на плода или други сериозни проблеми, настъпили по време на бременността. Успешните верзии, довели до нормално раждане с главично предлежание, са между 50 и 60%, намалявайки значително риска от цезарово сечение. Манипулацията винаги се извършва в болнично заведение от опитна акушерка или акушер-гинеколог, с помощта и под наблюдението на ултрасаунд и кардиотокограф. Документирани са много малко случаи на усложнения – отлепяне на плацента, кървене или проблеми с плода. Обикновено може да се очаква леко повишаване на сърдечната дейност на плода и затова се препоръчва след приключване на процедурата да се направи 30-минутен кардиотокографски запис. Проучвания сочат, че външната мануална ротация не води до неонатална смърт или травми, обикновено не предизвиква преждевременно раждане и делът на спешните цезарови сечения вследствие на неуспешна верзия е само 0,5% (1/200). Предвид минималните рискове от процедурата не се налага прилагането на anti-D immunoglobulin, анестезиологични медикаменти или осигуряването на венозен източник – абокат.
Самата ротация е бърза – приблизително 10–15 минути. Майката е в легнало положение и освен спокойствие, от нея не се изисква нищо друго. Извършва се под ултразвуково наблюдение и не се използват други инструменти, освен добре обучените ръце на лекаря или акушерката. С плавни и леки движения върху корема на майката операторът избутва и насочва главичката на плода към долната част на матката. Жената изпитва единствено лекото натискане върху корема, което много често е съпроводено и с по-активни движения на плода. Някои от пациентките споделят, че дори са усещали как бебето се завърта, но почти 90% от майките са категорични, че манипулацията е безболезнена. По време на външната мануална ротация не се препоръчва вагинално изследване. Много често, за да се намалят рисковете от контракции или по-скоро да се отпуснат мускулите на матката, няколко минути преди да се пристъпи към самата манипулация, на майката се поставя инжекция Salbutamol. Salbutamol е медикамент, сходен с адреналин, често използван от астматиците, защото има много бърз ефект и не представлява риск нито за майката, нито за плода. След приключване на ротацията се прави последен преглед с ултразвуков видеозон, за да се потвърди видът на предлежащата част. Верзията невинаги е успешна, но почти никога не предизвиква раждане. Както всяка медицинска процедура, така и външната мануална ротация може да завърши с усложнения, затова, преди да се вземе окончателно решение, трябва де се изключат всички контраиндикации – спонтанно изтичане на околоплодните води или кървене в последните седем дни; патологични изменения в сърдечните тонове на плода; спонтанни контракции или допълнителни причини за цезарово сечение.
Риск?
Външната мануална ротация се определя като нискорискова, но както при всяка манипулация, успехът зависи до голяма степен и от психичната настройка на майката. Решението е само и единствено нейно. В този момент от значение са източниците на информация и тяхната достоверност. Съветът ми е: доверете се на литература от уважаван от вас професионалист, а не на мнения във форуми. Вие сте уникална и познавате вашето тяло по-добре от всеки друг. Ролята на вашия лекар или вашата акушерка е да ви предостави информацията и да ви подкрепи при вземането на решение.
Текст: Гергана Николова, акушерка, магистър
Данните са базирани на информация от:
1. Кралския колеж на акушерите и гинеколозите, Лондон 2012.
2. Кокрин база данни 2000–2015 с публикации на проучвания основно в Австралия и Великобритания.
