,,Разпространението на затлъстяването през последните десетилетия на 20-ти век непрекъснато нараства, както в развитите, така и в развиващите се страни. В Европа СЗО изчислява, че повече от 50% от мъжете и жените са с наднормено тегло или затлъстяване като 34% от жените в репродуктивна възраст са със затлъстяване‘‘. 

Това ни сподели д-р Ирина Къцаркова-Драганова, специалист ендокринолог в София с над 10-годишен медицински опит. Тя посреща своите пациенти в Mclinic – клиника за женско здраве, където консултира не само жени, планиращи бременност и бъдещи майки, но и всички дами (и господа). Д-р Драганова провежда обучения за хранителен и двигателен режим, което допълва и надгражда професионалните ѝ интереси в сферата на ендокринологията и болести на обмяната, превантивната медицина и профилактика с хранене и диететика. 

Ето какво ни сподели тя…

Затлъстяването напоследък е един от най-честите проблеми в акушерството, който засяга както майката, така и нейното потомство. То причинява краткосрочни и дългосрочни проблеми както за майката така и за плода. Тъй като затлъстелите жени са по-склонни към допълнително гестационно наддаване на тегло/наддаване на тегло по време на бременността/, това допълнително увеличава риска да развият метаболитен синдром на по-късен етап от живота. Потомството има повишен риск от акушерска заболеваемост и смъртност и дългосрочен риск от детско затлъстяване и всякакви метаболитни усложнения.

Опциите за управление на затлъстяването при небременни жени включват интервенции в начина на живот, лекарства за постигане на загуба на тегло и бариатрична хирургия. По време на бременност лекарствата против затлъстяване и бариатричната хирургия са противопоказни. Затова от изключителна важност е правилното менажиране и поддържане на здравословно телесно тегло - както преди концепцията, така и в периода на бременността. 

Какво представлява затлъстяването?

Затлъстяването се класифицира според критериите на Световната здравна организация (СЗО) с помощта на т.н. индекс на телесна маса (ИТМ=тегло (kg)/височина (m). Наднорменото тегло се определя като ИТМ от 25 до 29,9., а затлъстяването - като ИТМ от 30 кг/см2 или повече. В общата категория на затлъстяването има три нива, които отразяват нарастващите рискове за здравето, които вървят заедно с увеличаването на ИТМ.

За да определите своя ИТМ, разделете теглото си в килограми на височината си в метри на квадрат.

ИТМ    Състояние на теглото
Под 18.5:     Поднормено тегло
18.5-24.9:     Стандартен диапазон
25.0-29.9:     Наднормено тегло
30.0 и по-високи    затлъстяване

Може ли високият ИТМ да повлияе успеха от забременяване?

Бременността е уникално метаболитно състояние поради промените в метаболизма на майката, необходими за осигуряване на растежа на плода и повишените енергийни нужди на майката. Наличието на висок ИТМ може да навреди на плодовитостта /фертлитета/ чрез инхибиране на редовната овулация. Дори при жени с редовна овулация, колкото по-висок е ИТМ, толкова повече време може да отнеме, за да забременеят. Някои изследвания също предполагат, че по-високият ИТМ е свързан с повишен риск от неуспешно ин витро оплождане (IVF).

Лабиопластика - разговор по женски с д-р Марта Дончева

Затлъстяването нарушава функцията на оста хипоталамус-хипофиза-яйчници и жените с наднормено тегло обичайно имат скъсена лутеална фаза и по-ниски нива на фоликулостимулиращ хормон, лутеинизиращ хормон и прогестерон. Промените в матката и яйчниците, свързани със затлъстяването, допринасят за репродуктивни неупсехи.

Как може високият ИТМ да повлияе на бременността ми?

Високият ИТМ по време на бременност увеличава риска от различни усложнения на бременността, включително:
•    Спонтанен аборт, мъртво раждане и повтарящ се спонтанен аборт
•    Плацентарна дисфункция. Метаболитната среда на майката засяга ранния растеж и функцията на плацентата, генната експресия. Хиперинсулинемията /високи нива на инсулин в кръвта/, свързана с инсулинова резистентност, свързана със затлъстяването, води до различни реакции в плацентарните клетки /трофобласти/. Затлъстяването на майката, инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията заедно нарушават генно профилиране /т.н. епигенетика/ - изявата на определени гени. 
•    Гестационен диабет. Високите нива на глюкоза (кръвна захар) по време на бременност увеличават риска от раждане на много голямо бебе. Това от своя страна увеличава шанса за раждане със секцио. Ако сте имали гестационен диабет, вие и вашите деца имате по-висок риск от захарен диабет в бъдеще.
•    Усложнение на бременността, характеризиращо се с високо кръвно налягане /гестационна хипертояния/и признаци на увреждане на друга органна система, най-често черния дроб и бъбреците (прееклампсия). Прееклампсията е тежка форма на гестационна хипертония, която обикновено настъпва през втората половина на бременността или скоро след раждането. Това състояние може да доведе до нарушена функация на бъбреците и черния дроб; до поява на гърчове, инфаркт и инсулт. 
•    Сърдечни проблеми.
•    Необходимостта от цезарово сечение и риск от усложнения при цезарово сечение, като инфекции на рани. 
•    Обструктивна сънна апнея. Сънната апнея е състояние, при което човек спира да диша за кратки периоди по време на сън. По време на бременност сънната апнея може да причини умора и да увеличи риска от високо кръвно налягане, прееклампсия и проблеми със сърцето и белите дробове. 
•    Следродилна венозна тромбоемболия. В следродилния период затлъстяването на майката е рисков фактор за венозна тромбоемболия и по-висок риск от белодробна емболия.
•    Кърмене - Има множество пречки пред успешното кърмене при жени със затлъстяване. Те включват физически проблеми с големи размери, повишен риск от раждане чрез секцио, известно намаление в първата фаза на производство на мляко. Въпреки тези пречки, кърменето трябва да се насърчава не само поради потенциалните неонатални ползи, но и поради потенциалните ползи за майката, свързани с намаляване на теглото след раждане и намален риск от диабет при жени със затлъстяване, които са развили ГЗД/гестационен захарен диабет/.
•    Психично здраве. Следродилната депресия засяга всяка седма жена. ACOG /American College of Obstetricians and Gynecologists/ препоръчва всички бременни жени да бъдат изследвани поне веднъж за депресия в следродилния период, като се използва валидиран инструмент за скрининг, тъй като депресивните разстройства могат да засегнат благосъстоянието както на майката, така и на новороденото.

Как затлъстяването повлиява негативно на растящия плод?

Високият ИТМ по време на бременност е свързан с повишен риск от различни здравословни проблеми за бебето, включително:

•    Вродени нарушения. Дефекти на невралната тръба, спина бифида, сърдечно-съдови аномалии; цепнатина на устната и небцето. Няколко проувания установяват дозо-зависим ефект по отношение изявата на вродени сърдечни дефекти с нарастващия ИТМ. 
•     Значително по-голямото тегло на плода от средния при раждане (фетална макрозомия). Макрозомията се дефинира като тегло при раждане над 4000 g или 4500 g без отчитане на гестационната възраст. Голямо за гестационна възраст се определя като тегло при раждане над 90-ия персентил за гестационна възраст. Това може да увеличи риска от травматично раждане както за плода, така и за майката; повишава риска от раждане със секцио. Бебетата, родени с твърде много телесни мазнини, са с по-голям шанс от затлъстяване по-късно в живота.
•    Проблеми с растежа 
•    Детска астма
•    Детското затлъстяване
•    Когнитивни проблеми и изоставане в развитието 
•    Преждевременно раждане. Проблеми, свързани със затлъстяването, като прееклампсия, могат да доведат до медицинско показано преждевременно раждане. Това означава, че бебето е родено рано по медицинска причина. Преждевременно родените бебета не са до такава степен развити, колкото бебетата, родени след 39 г.с. седмица. В резултат на това недоносените бебета имат по-висок риск от краткосрочни и дългосрочни здравословни проблеми.
•    Раждане на мъртъв плод. Колкото по-висок е вашият ИТМ, толкова по-голям е рискът от раждане на мъртъв плод.
Проблеми с диагностичните тестове. Наличието на твърде много телесни мазнини може да затрудни откриването на определени проблеми с анатомията на плода при ултразвуков преглед. Проверката на сърдечната честота на плода по време на раждане също може да бъде по-трудна.

Дългосрочни ефекти от затлъстяването на майката върху самата нея и потомството ѝ

Наддаване на тегло при майката. 

Последните проучвания показват, че наддаването на тегло след раждането е най-силно свързано с наддаването на тегло през първия триместър. Значителното наддаване на тегло след раждането започва от 6-ти до 12-и месец след раждането.

Нормално раждане след секцио - съвети от д-р Марта Дончева

Задържане на тегло след раждане.

Метаболитна дисфункция в потомството. 

Доказана е силна връзка между телесното тегло на майката и затлъстяването и кардиометаболичните рискови фактори в потомството. Високото тегло на плода при раждането значително увеличава риска от развитие на затлъстяване в юношеска и зряла възраст. В допълнение, децата на затлъстели майки, които са родени с високо телесно тегло и имат затлъстяване в детска възраст, имат двойно по-голям риск от развитие на инсулинова резистентност по-късно в живота.

Колко е здравословното покачване на тегло по време на бременност?

Важно е да вземете предвид теглото си преди бременността и ИТМ , когато определяте колко килограми трябва да наддадете по време на бременност. Общите препоръки за допустимото повишаване на теглото през бременността са между 6,8-11,3 kg за жените с наднормено телесно тегло е между 5-9,1 kg за жените със затлъстяване, независимо от неговата тежест. Не се препоръчва намаляване на телесното тегло през бременността, поради риск от нарушения във феталния растеж и неврологичното развитие на плода. Значение има дали е едноплодна или многоплодна бременност.

•    Едноплодна бременност. При ИТМ над 30 или по-висок е препоръчителното наддаване на тегло с (около 5 до 9 килограма).
•    Многоплодна бременност. При ИТМ над 30 е препоръчителното наддаване на тегло с около 11 до 19 килограма).

Какво е поведението преди забременяване?

Бременността при жените с наднормено телесно тегло и затлъстяване трябва да бъде предварително планирана. В периода на планиране на бременност се оценяват телесното тегло и обиколката на талия. На всички жени със затлъстяване трябва да се оцени сърдечно-съдовият риск и рискът от развитие на захарен диабет. Изследва се липиден профил и се провежда орален глюкозо-толерансен тест. Прилага се промяна в стила и начина на живот и лечение на съществащите заболявания и усложнения. 
На жените с наднормено телесно тегло (с ИТМ ≥25 kg/m2 ≤29,9 kg/m2 ) се препоръчва диетична рестрикция, с прием на храна, съдържаща между 1500 kcal- 2000 kcal/24 часа, в зависимост от метаболитния фенотип и активна физическа дейност, включваща ежедневно 30-минутно натоварване. Бременността може да настъпи след понижаване на ИТМ под 25 kg/m2.

На жените с I и II степен затлъстяване с ИТМ е ≥30 kg/m2 ≤40 kg/m2 се изгражда индивидуален диетичен режим с общ дневен калораж между 1000 -1500 kcal/24 часа и засилена физическа активност, включваща 60-минутни ежедневни натоварвания. Бременността трябва да настъпи при ИТМ под 30 kg/m2.

Жените с ИТМ между 35 и 40 kg/m2, за да редуцират трайно своето телесно тегло се нуждаят от медикаментозно лечение с Orlistat, Metformin или Liraglutide. Жените с ИТМ над 40 kg/m2 са подходящи за бариатрична хирургия. На кандидатките за бариатрична хирургия трябва да бъдат ясно обяснени всички ползи и рискове от предлаганата интервенция.

Ще имам ли нужда от специализирани грижи по време на бременност?

При  ИТМ =30кг.см2 или по-висок, е уместно:
•    Ранно изследване за гестационен диабет. За жени с риск от развитие на гестационен диабет, скрининговият тест, наречен орален глюкозен толерансен тест / ОГТТ/, се прави между 24 и 28 г.с. от бременността. При ИТМ = 30кг/см2 или по-висок, се препоръчва скрининговия тест още при първото пренатално посещение. Ако резултатите от теста покажат, че нивата на глюкозата са в рамките на стандартния диапазон, същият ще се препоръча и между 24-та и 28-ма седмица от бременността. Ако резултатите покажат, че нивата на кръвната захар са високи, ще са необходими допълнителни изследвания и препоръки за наблюдението и контрола на кръвната захар.
•    През Втори и трети триместър на бременността: Ежеседмично измерване на телесното тегло, ежемесечно проследяване на кръвна захар, липиден профил и коагулационен статус. Извършване на ОГТТ в 24 гестационна седмица, при необходимост − повторение в 28-а гестационна седмица. Ежеседмично се следят кръвното налягане; тромбопрофилактика − при необходимост.
•    Промени в ултразвука на плода.  Ултразвуковите вълни не проникват лесно в коремната мастна тъкан и това може да попречи на ефективността на феталния ултразвук. 
•    Скрининг за обструктивна сънна апнея. Сънната апнея е потенциално сериозно нарушение на съня, което причинява многократно спиране и започване на дишането по време на сън. Жените, които имат обструктивна сънна апнея по време на бременност, са изложени на повишен риск от прееклампсия и други усложнения - ако се подозира обструктивна сънна апнея е уместно незабавно насочване към специалист по медицина на съня за оценка и възможно лечение. 

Какви стъпки мога да предприема, за да насърча здравословна бременност и да отслабна безопасно?

Можете да предотвратите негативното въздействие на високия ИТМ върху вашето здраве и здравето на вашето бебе като още на етапа обмисляне за забременяване, се консултирате с наблюдаващия ви екип за постигане и поддържане на здравословно тегло преди да заченете.

•    Хранете се здравословно и бъдете физически активни. Важно е създаването на хранителни и двигателни стереотипи, които да се задържат във времето както преди, така и по време и след бремеността. 

Няколко прости съвета:

•    Приемайте фолиева киселина 400мкг/дн/, витамин Д, протеини, калций, желязо и други основни хранителни вещества. Намирането на баланс между приемането на здравословни храни и поддържането на здравословно тегло е важно за вашето здраве и здравето на вашия плод. През второто и третото тримесечие се нуждаете средно от 300 допълнителни калории на ден - приблизително количеството калории в чаша обезмаслено мляко и половин сандвич.
•    Останете физически активни по време на бременността. Ако никога преди не сте спортували, бременността е чудесен момент да започнете. Обсъдете своя план за упражнения с гинеколога и ендокринолога си, за да сте сигурни, че е безопасно. Започнете с минимум 5 минути упражнения днвно и добавяйте по 5 минути всяка седмица. Вашата цел е да останете активни в продължение на 30 минути през повечето или всички дни от седмицата. Не е нужно да постигнете това време наведнъж. Например, можете да тренирате по 20 минути три пъти на ден. Изберете нещо, което обичате да правите. Ходенето е добър избор, ако сте начинаещи в тренировките. Плуването е друг подходящ вариант.

Има ли лекарства, които да ми помогнат да отслабна преди да забременея?

Ако сте се опитали да отслабнете чрез промени в диетата и упражнения и все още сте с висок ИТМ= 30 или повече или ИТМ най-малко 27, придружени с определени медицински състояния, като диабет или сърдечни заболявания, може да се предложат лекарства за отслабване. Но тези медикаменти не трябва да се приемат, ако се опитвате да забременеете или вече сте бременна.

Има ли операция, която да ми помогне да отслабна преди да забременея?

Бариатричната хирургия може да бъде опция за хора с ИТМ >/= 35кг/см2 или повече или ИТМ между 30 - 35 със сериозни здравословни проблеми и заболявания, причинени от затлъстяването. Ако имате операция за отслабване, отложете забременяването с 12 до 24 месеца след операцията, когато ще имате най-бърза загуба на тегло.

Ако сте имали проблеми с плодовитостта, те могат да изчезнат от само себе си, тъй като бързо губите наднорменото тегло. Важно е да сте наясно с това, защото увеличаването на плодовитостта може да доведе до непланирана бременност.

Някои видове бариатрична хирургия могат да повлияят на това как тялото абсорбира лекарства, приемани през устата, включително противозачатъчни хапчета. Може да се наложи да преминете към друга форма на контрол на раждаемостта.

Защо някои бременни обричат детето си на затлъстяване

Повечето хора, които са имали бариатрична хирургия, се справят добре по време на бременност. Когато забременеете след операцията, вашият гинеколог може да ви наблюдава за недостиг на витамини. 

Планиране на здравословна бременност

Въпреки рисковете, до които води затлъстяването, все още можете да имате здравословна бременност. Необходимо е внимателно следене на вашето тегло, внимание към диетата и упражненията, редовни пренатални грижи за наблюдение за усложнения и специални съображения за раждането.

В нашето съвремие затлъстяването е най-често срещаното медицинско състояние при жени в репродуктивна възраст. По време на бременност то носи краткосрочни и дългосрочни неблагоприятни последици за майката и детето. Затлъстяването причинява проблеми с безплодието, а в ранна бременност може да доведе до спонтанна загуба на плода и вродени аномалии. Метаболитно-затлъстелите жени обичайно имат повишена инсулинова резистентност в ранна бременност, което се проявява клинично в края на бременността, като свръхрастеж на плода. На термин необходимостта от раждане със секцио се увеличава. Жените със затлъстяване след раждането имат повишен риск от венозен тромбоемболизъм, депресия и трудности с кърменето. Тъй като 50-60% от жените с наднормено тегло или затлъстяване наддават повече от препоръчаното по време на бременността, задържането на тегло след раждането увеличава бъдещите кардиометаболитни рискове. Новородените от жени със затлъстяване имат повишена телесна мазнина при раждането, което увеличава риска от детско затлъстяване.

След Раждането

Цели се възстановяване на телесното тегло до това преди бременността. Преценка за терапия с метформин, ако не кърми. Провеждане на ОГТТ на 40-ти постпартален ден и на 12-и месец след раждането. Насърчаване за кърмене.

Защо е важно кърменето при родилки със затлъстяване?

Връзките между затлъстяването на майката и затлъстяването на бебето могат да бъдат медиирани от сигнали, които променят физиологията на потомството чрез ранни хранителни сигнали в кърмата.  Човешката кърма съдържа разнообразие от олигозахариди, които са естествени пребиотици. Те служат като източник на енергия за разнообразен набор от бактерии на дебелото черво и по този начин оформят и поддържат чревния микробиом на бебето. Чревната микробиота категорично играе решаваща роля в регулирането на метаболизма и затлъстяването. Микробиомът на майката е от решаващо значение за „посяването“ на микробиома на бебето и развитието на имунната му система. Затова кърменето, естественото раждане, хранителния стереотип, съвместно с генетичния фонд и факторите на околната среда играят решаваща роля в развитието на растящото бебе. 

Нарушената метаболитна среда на жените със затлъстяване оказва влияние върху репродуктивната функция преди зачеването. Ако сте с наднормено тегло, загубата дори на малко килограми преди концепцията категорично ще подобри цялостното ви здраве и ще проправи пътя към по-здравословна бременност. Вече има достатъчни доказателства, че затлъстяването на майката по време на бременност увеличава риска от настъпване на затлъстяване в различни етапи от живота на потомството – при раждането, по време на детството, юношеството и зряла възраст.

Влияе ли храненето на бъдещата майка върху затлъстяването на детето

Към днешна дата интервенции, насочени към подобряване на перинаталните резултати при жени със затлъстяване, обичайно започват след първия триместър, доста след като фето-плацентарната единица е била изложена на неблагоприятната метаболитна среда. Затова е необходим оптимален контрол на глюкозата преди зачеването, за да се намали рискът от вродени аномалии в потомството на жени с предшестващ диабет, подобрение в метаболитната среда на жените със затлъстяване – за да се намалят неблагоприятните последици от затлъстяването върху бременността. Важно е да се отбележи, че подобрението не означава непременно връщане към метаболитното състояние без затлъстяване, т.е. към нормално телесно тегло. Дори и 5% подобрение на теглото е достатъчно за упражняване на положителни ефекти при небременни хора със затлъстяване. Въпреки че в идеалния случай тези мерки трябва да бъдат предприети преди планирана бременност, все пак си струва да се ограничи прекомерното наддаване на тегло по време на бременността и да се опита да се подобри метаболитното състояние след раждането.

За да се намали честотата на неблагоприятните усложнения сред жените с наднормено тегло и затлъстяване, трябва да бъде изработена национална профилактична стратегия за всяка страна.
 

ПРОЧЕТИ ОЩЕ