Текст: Д-р Марта Дончева, акушер-гинеколог, Mclinic 

Възможността за вагинално раждане след предшестващо секцио е важен въпрос поради много причини. Почти няма жена, която да не си го задава, особено ако първото й раждане не е минало по „нейния сценарий“. В тази статия ще поговорим за предимствата и недостатъците на всеки аспект от процеса „нормално раждане след секцио“.

Нормалното раждане е по-физиологично, съответно периодът за възстановяване е по-кратък. Майката се чувства силна и стабилна, за да се грижи за бебето веднага след появата му. И разбира се, усложненията под формата на инфекция, прекомерно кървене, венозен тромбемболизъм, травма на съседни на матката коремни органи, са много по-редки, отколкото при секцио.

За съжаление, в България няма единен алгоритъм, от който да се ръководят акушер-гинеколозите. По тази причина много трудно се изготвя план за действие, който да помогне да се сведат до минимум опасностите.

Вагиналното раждане след прекарано секцио или VBAC е събитие, към което трябва да се подходи с необходимата предварителна информираност и подготовка. То има своите ползи, но крие и рискове. Вагинално раждане след секцио/VBAC-vaginal birth after cesarean/, но как да се случи без да се направи опит, тоест-TOLAC-/trial of labour after caesarean/?

Кои са причините в полза на това да избегнем секциото?

  1. Повишен риск от кървене, инфекция, венозен тромбемболизъм, сравнен с естественото раждане.
  2. Белег от рана – не е много естетично, особено когато се образува груб цикатрикс, а това невинаги зависи от уменията на хирурга.
  3. Проблеми със забременяването след предшестващо секцио.
  4. По-късно захранване и отложена грижа за бебето.
  5. По-чести проблеми с прикрепването на плацентата – плацента превия (предлежаща плацента, тоест стои пред главата на бебето и всеки опит за вагинално раждане е свързан с фатално кървене както за майката, така и за плода), плацента акрета и перкрета (враснала в по-дълбоките слоеве на матката, дори и към съседни органи, което води до невъзможност за нейното нормално отделяне и също така фатални кръвоизливи, увреда на съседни органи – може да наложи животоспасяващо отстраняване на матката).
  6. Опасност от „закачане“ на ембриона върху мястото, където е бил разреза на матката при предишното секцио, което е свързано с животозастрашаващо кървене и разкъсване на матката на по-ранен етап от бременността.
  7. Образуване на т.нар. истмоцеле или ниша – дефект на мястото на белега от секциото. Честа причина за неправилно кървене, менструални болки, проблем със забременяването.
  8. По-бавно възстановяване след операцията.

Нека да разгледаме ползите от секцио:

  1. Съхранява живота и здравето на майката при наличие на показания.
  2. Съхранява живота и здравето на бебето.
  3. При плановост – по-подготвен екип и по-малък риск от усложнения, повече време за реакция.
  4. По-добро съхранение на анатомията на перинеума (тазово дъно) и влагалището, по-малко родилен травматизъм, статистически по-малък процент инконтиненция (незадържане на урина).

Изключително важно е да споменем, че секциото, извършено в условията на спешност, още повече на неотложна такава, е много по-рисково от плановото по отношение на всички параметри – инфекция, кървене, травма на съседни органи, травма на плода и т.н.

Най-сериозното усложнение на вагиналното раждане след секцио е руптурата (разкъсването) на матката. Между 60-80% от жените, които решават да опитат вагинално раждане след предшестващо секцио, раждат нормално с добра прогноза както за майката, така и за бебето.

Раждането трябва да протече в болница с висококвалифициран екип с налична модерна апаратура, тъй като в противен случай подлагате себе си и бебето на голям риск (обилна кръвозагуба, кислородна недостатъчност с всичките ѝ последствия, отстраняване на матката, увреда на органи, смърт).

От изключителна важност за добрата прогноза за бебето и майката е навременната диагноза на настъпила руптура и бързата реакция на екипа (20-30 минути е критичното време за раждането на бебето).

Рискът от руптура на матката е от 0.5 до 1%

Не трябва да се пренебрегва факта, че при настъпване на руптура, рискът за бебето и майката се увеличава многократно. Защо? Налице е разкъсване на стената на матката, както и на кръвоносни съдове, може да настъпи преминаване през разкъсването на части от пъпна връв, крайници на бебето, плацентата, което води до липса на приток на кислород за детето и голяма кръвозагуба за майката.

Ето основните точки, на които да обърнете внимание преди да решите как да родите:

  1. Намерете лекар, който подкрепя нормалното раждане, има опит в тази област и се консултирайте с него.
  2. Изберете болница, която има денонощно дежурен екип и най-високо ниво на квалификация и апаратура (установена е пряка връзка между нивото на болницата и квалификацията на специалистите с преживяемостта и доброто състояние на майките и новородените).
  3. Ако не избирате екип, заявете желанието си за естествено раждане при приемането ви в болницата.

Кои жени имат големи шансове да родят нормално след предшестващо секцио:

  1. Ако имат и вагинално раждане в миналото.
  2. При нормално протичаща бременност.
  3. При започнало раждане в последния лунарен месец, но преди термина-между 37-40 г.с.
  4. Едноплодна бременност, главично предлежание, липса на данни за едър плод.
  5. Предишното секцио е напречно истмикоцервикално – тоест разреза на матката е направен в долния маточен отдел преди нивото на шийката и напречно.
  6. Главично разположени близнаци.

Шансовете за нормално раждане след секцио намаляват:

  1. След датата на термина.
  2. Неправилно положение на бебето непосредствено преди термина (1-2 седмици).
  3. Наднормено тегло на майката и затлъстяване.
  4. Данни за едро бебе.
  5. Предишно секцио преди по-малко от 18 месеца.
  6. След 2 или повече цезарови сечения, при липсващо вагинално раждане.

  7. При индукция на раждането/Предизвикване на начало на раждането (например с окситоцин).

Противопоказания за VBAC:

  1. Предишно секцио с направен разрез във високите отдели на мускулатурата на матката и по протежение отгоре надолу/ т.нар корпорално секцио/2.
  2. Предишни коремни операции върху матката
  3. Предишни руптури/разкъсвания/на матката
  4. Заболявания на майката като диабет, някои сърдечно съдови заболявания и други, които са с голям риск за нормално раждане.

Показанията за секцио при VBAC са такива, каквито при всички раждания.

Как протича раждането и как се проследява?

Раждането се води според етапите на нормално първо раждане. Плодът се мониторира чрез запис на тоновете по-продължително и по-често, ако е необходимо. Следи се периодично кръвно налягане и пулс на майката. Следят се особени усещания, болки с необичаен характер, влошаване на общото състояние, чувство на прилошаване, виене на свят, колабиране и т.н.

Гледайте тук интервю по темата с д-р Марта Дончева в уеб предаването на списание “9 месеца”.

Най-важните признаци, които следим са:

  1. Брадикардия на плода – понижаване трайно на сърдечната честота на плода.
  2. Други необичайни находки в записа на тоновете на бебето.
  3. Коремна болка, особено остро напрежение или чувствителност в областта на раната.
  4. Неадекватно напредване на процеса на раждане – забавяне на първи или втори период.
  5. Вагинално кървене.
  6. Загуба на позицията на предлежащата глава.
  7. Спиране на активната налична до момента родилна дейност.
  8. Тахикардия (учестяване на пулса) на майката, срив на кръвното налягане, шок.

За да се осъществи възможно най-безопасно и без усложнения вагинално раждане след секцио, е необходимо да се изпълнят следните условия:

  1. Пренатална консултация и оценка на риска.
  2. Квалифициран екип и модерна апаратура.
  3. Непрекъсато наблюдение на раждането.
  4. Възможност за незабавно секцио в рамките на 30 минути от настъпването на руптурата.
  5. Възможност за непрекъснато мониториране на плода.
  6. Възможност за реанимация на новороденото от най-високо ниво.

Няма категорични доказателства, че са противопоказани:

  1. Епидурална упойка
  2. Индукция с Окситоцин
  3. Раждане на близнаци след предшестващо секцио
  4. Вагинално раждане след миомектомия

По-голяма част от руптурите при TOLAM – опит за нормално раждане след миомектомия – trial of labour after myomectomy – се случват преди започване на раждането, около средата на трети триместър, няма статистическа разлика дали е лапароскопска или отворена, не е намерена връзка между разположението на миомите, техниката на шиене и вида на болницата, в която е извършена операцията. Oколо 90% от жените раждат нормално след миомектомия.

Много важно е да се подчертае, че има рискове при тези състояния от настъпване или неразпознаване на руптура, неуспешен ТОLAC, смърт на плода и др.

Раждането

Появата на нов живот е радост за родителите и близките им хора. Щастие. Чудо. Сълзи от щастие, буря от емоции… Трябва ли да се фокусираме върху начина на раждане, хода на раждането и причините за проблемите, които ни тревожат? Да, трябва. Раждането е един от най-важните житейски моменти, именно поради това е необходимо всеки детайл от процеса да бъде разгледан под лупа. Успех!

 

 

 

 

ПРОЧЕТИ ОЩЕ