Проф. Михаил Боянов, специалист ендокринолог, Клиника по ендокринология и болести на обмяната на УМБАЛ „Александровска", преподавател към Катедрата по вътрешни болести на Медицинския факултет, Медицински университет – София, ни даде ценни съвети относно едни от най-често срещаните женски проблеми.

t

Какъв процент от жените са засегнати от болестта на Хашимото?

Около 10–12% от жените имат положителни титри на антителата срещу щитовидната жлеза (aTPO и аТG – постарому ТАТ и МАТ), тоест автоимунен тиреоидит.

Необходимо ли е освен лечение с медикаменти да се прилага и специален хранителен режим?

Твърдо не – хранителният режим няма отношение към автоимунния тиреоидит.

Какви трябва да са нивата на TSH, когато се планува бременност?

Ако до момента не са правени опити за бременност (тоест няма инфертилитет) и жената няма предистория за болест на щитовидната жлеза, тогава важи общата норма за населението – ТСХ ≤ 4.0 mUI/ml. Ако е доказано автоимунно заболяване на щитовидната жлеза или има неуспешни опити за забременяване за над 1 година, тогава се ползва специфична за бременността норма на ТСХ ≤ 2.5 mUI/ml.

Какво представлява хипотиреоидизмът и какви са неговите симптоми?

Определение – ниски циркулиращи нива на периферните щитовидни хормони. Той бива:

А/ Първичен хипотиреоидизъм – увреда на щитовидната жлеза.

  • След операция или радиойодлечение.
  • При автоимунен тиреоидит, инфилтративни или инфекциозни заболявания.

Б/ Вторичен (третичен хипотиреоидизъм) – в резултат на увреда на регулаторните функции на хипоталамуса (хипофизата).

При възрастните хипотиреоидизмът се развива бавно и голяма част от пациентите нямат оплаквания. Най-често са налице лесна уморяемост, апатия и безразличие, сънливост, зиморничавост и запек. Понякога отслабване на слуха, склонност към пълнеене, оточност. Близките на пациента обикновено съобщават за прояви от страна на нервната система и психиката – намалени когнитивни възможности, сънливост, брадипсихия, намален слух или депресия.

Прави впечатление общото забавяне на говора и на реакциите. Кожата е бледа, хладна, груба, лющеща се. Клепачите, подбедриците и ръцете имат типични твърдо-тестовати отоци (не остава трапчинка при натиск). Може да се стигне до генерализирана оточност (микседем).

Налице са типични прояви от страна на сърдечно-съдовата система – синусова брадикардия, глухи сърдечни тонове, диастолна хипертония; в тежките случаи – нисковолтажно ЕКГ, холестеролов перикарден и плеврален излив, сърдечна недостатъчност, микседемно сърце.

От страна на стомашно-чревната система обикновено е налице запек, често има леко повишаване на телесното тегло, което обикновено не надхвърля няколко килограма.

От страна на мускулно-скелетната система се наблюдават мускулна слабост, повишаване на мускулната фракция на CPK (­ обща СPK, но не и MB-фракцията). При децата се установява типичният хипотиреоиден нанизъм (с непропорционално скъсяване на крайниците, за разлика от хипофизния нанизъм).

От страна на метаболизма правят впечатление:

- Понижена основна обмяна, изявяваща се клинично като понижена телесна температура.

- Смесена дислипидемия – повишаване на LDL-холестерола и на триглицеридите.

Възможни са прояви от страна и на други ендокринни жлези:

- Умерено повишени нива на пролактина и секреция от гърдите (той се стимулира от повишения при първичен и хипофизен хипотиреоидизъм TRH).

- Ановулаторни цикли, инфертилитет или менорагии при жените.

Инсулинова резистентност – какво представлява?

Инсулиновата резистентност представлява синдром, при който тъканите (черен дроб, мускули, масти) са по-слабо чувствителни на действието на инсулина. Това се дължи отчасти на генетични фактори (рецепторни дефекти), но и на начина на живот – прехранване, липса на физическа активност. Инсулиновата резистентност предразполага към синтез на мазнини и натрупването им в областта на коремната кухина, т.нар. вредни висцерални мазнини. Освен това по-късни последици могат да бъдат хиперинсулинемия, предиабет и диабет, повишено артериално налягане и ускорена атеросклероза. От друга страна, напълняването само по себе си (например от прехранване и застоял начин на живот) влошава инсулиновата резистентност и се получава порочен кръг. Инсулиновата резистентност на ниво яйчник е една от теориите за възникването на поликистозния синдром.

Кой лекар може да диагностицира заболяването?

Общопрактикуващ лекар, интернист или ендокринолог. Инсулиновата резистентност сама по себе си не е болест, а предразположение за бъдещо заболяване.

При съмнения за този проблем какви изследвания е добре да се направят?

В практиката обикновено е достатъчно измерване на кръвната захар и нивата на инсулина в кръвта сутрин на гладно. По формула от тях може да се изчисли индексът на инсулинова резистентност (HOMA-IR индекс).

Кои са рисковите групи, застрашени от поява на гестационен захарен диабет?

В Препоръките за добра клинична практика при захарен диабет на Българското дружество по ендокринология от 2016 година е записано:

С повишен риск за развитие на гестационен диабет са жени с:

  • наднормено телесно тегло и затлъстяване;
  • анамнеза за гестационен диабет при предшестваща бременност;
  • фамилна обремененост със захарен диабет;
  • синдром на поликистозни яйчници.

Скрининг за гестационен захарен диабет се провежда при жени с повишен риск за развитие на захарен диабет още при първата пренатална консултация; използват се обичайните критерии на СЗО за диагноза на захарен диабет.

Скрининг за захарен диабет с провеждане на ОГТТ със 75g глюкоза се препоръчва през 24–28-ата седмица на бременността при всички бременни жени, при които не е установен захарен диабет преди това, с изследване на плазмената глюкоза на гладно и на 1-вия и 2-рия час.

Какво е съвременното лечение на диабета по време на бременност?

В Препоръките за добра клинична практика при захарен диабет на Българското дружество по ендокринология от 2016 година е записано:

  • Спират се пероралните и инжекционните неинсулинови антидиабетни препарати.
  • Препоръчва се интензифицирано инсулиново лечение.
  • Препоръчва се интензивен самоконтрол на кръвната захар.
  • Оптимизира се гликемичният контрол.
  • Включва се фолиева киселина 400 мg дневно.
  • Спират се статините.
  • Оценка и нормализиране (<130/80 mm Hg) на кръвното налягане.
  • АСЕ-инхибиторите и АРБ се спират преди настъпването на бременността и се заменят с метилдопа, бета-блокер, калциев антагонист.

Накратко – най-правилното лечение на захарния диабет по време на бременност е диета, физическа активност и инсулин. Според някои методични указания и в други страни е възможно приложение на перорални средства, ако се касае за захарен диабет тип 2 или гестационен диабет – допускат се само 2 от тях (сулфонилурейни препарати и метформин). Тяхното приложение изисква информираност и съгласие от страна на пациента за приложение off label. Другите антидиабетни перорални и инжекционни средства (освен инсулин) са противопоказани.

Синдром на поликистозните яйчници – възможно ли е да съществува без наличието на инсулинова резистентност?

Да, възможно е. Това е класическият случай, описан от Щайн и Льовентал. В този случай ановулаторните цикли са резултат от нарушеното съотношение на хипофизните хормони – лутеинизиращ и фоликулостимулиращ. Днес това е по-рядката форма.

Може ли да се търси причината за оскъдния цикъл в надбъбречните жлези?

По принцип е възможно, но това е много по-рядка причина от поликистозата на яйчниците и другите причини за аменорея (липса на менструация). Това изследване се назначава от специалист ендокринолог или АГ специалист с такава насоченост, и то само при наличие на обосновано съмнение за причина от страна на надбъбречните жлези – тоест рядко.

Изолирана инсулинова резистентност (без нарушения на кръвната захар) – как се лекува?

Лекува се класически с подходяща диета, физическа активност и понижаване на телесното тегло. Прилаганите в някои случаи медикаменти (главно метформин) са off label, тоест изписват се извън показанията по кратката характеристика на продукта и пациентът трябва да е бил информиран и съгласен на това. Ако е налице предиабет, употребата на метформин вече е по кратка характеристика, тоест е утвърдена.

 

Разговора проведе Виржиния Николова