Хормоналното лечение опасно ли е? Д-р Елица Валериева разбива най-разпространените митове

Може ли приемът на противозачатъчни да затрудни забременяването? Водят ли хормоните до напълняване? Изчерпва ли инвитро стимулацията яйчниковия резерв и увеличава ли хормоналната терапия риска от рак?

Това са само част от въпросите, на които отговаря д-р Елица Валериева - акушер-гинеколог и оперативен гинеколог с допълнителна квалификация в минимално инвазивната гинекологична хирургия и ендоскопия. Тя работи с пациентки с ендометриоза, занимава се с профилактика и диагностика на гинекологични заболявания и има професионален интерес към перименопаузата и менопаузата. Сред учредителите е на Българското дружество за борба с рака на гърдата и други гинекологични тумори.

Хормоните присъстват в живота на жената по различни причини – за предпазване от нежелана бременност, контрол на симптомите при ендометриоза, лечение на инфертилитет или облекчаване на симптомите на менопаузата. И въпреки това реакцията на пациентките често е една и съща: „Хормони? Те не са ли вредни?“

За тези страхове д-р Валериева ще говори и на националния форум „Мисия: Репродуктивно здраве“ на 25 октомври в София.

Д-р Валериева, защо толкова много жени се страхуват от хормоналното лечение? Почти всяка жена е чувала „не пий хормони“, „ще напълнееш“, „ще си навредиш на организма“, „после няма да можеш да забременееш“. 

Понякога и аз се чудя откъде идват част от тези митове, но истината е, че ги чувам почти ежедневно в кабинета. Вероятно недоверието е смесица от лични истории, информация от близки и социалните мрежи, а понякога и от остарели представи за хормоналните препарати. Самата дума „хормони“ също често се използва като общо понятие, въпреки че зад нея стоят много различни медикаменти, с различни показания, дози, ползи и рискове.

Митовете са толкова много, че аз лично съветвам пациентките си да запишат конкретните си притеснения и въпроси, за да можем да ги обсъдим един по един.

За мен е по-важно жената да получи пълноценна и разбираема информация – защо предлагаме дадено лечение, каква е целта му, какви са възможните нежелани ефекти и какви са алтернативите. Когато има такъв разговор и решението се вземе информирано и съвместно, комуникацията е по-добра, а обикновено и резултатът от лечението е по-добър.

Каква е разликата между противозачатъчните, хормоналната терапия при ендометриоза и инвитро? Може би първата голяма грешка е, че говорим за „хормонална терапия“ като за едно и също нещо? Каква е разликата между противозачатъчните, терапията при ендометриоза, хормоните при инвитро и менопаузалната хормонална терапия?

Разликата е много голяма – както в целта на лечението, така и в медикаментите, дозите и начина, по който ги прилагаме. Затова всъщност е подвеждащо всички тези терапии да бъдат поставени под общия етикет „хормони“.

При хормоналната контрацепция използваме най-често комбинация от молекули, подобни на естествените естрогени и прогестерон, като една от основните цели е потискането на овулацията и предотвратяването на нежелана бременност.

При ендометриозата целта е съвсем различна – да намалим хормоналната стимулация на заболяването и свързаните с него болка и други симптоми. Тук лечението обикновено е продължително и се избира индивидуално според симптомите, възрастта и репродуктивните планове на жената.

При инвитро оплождането, обратно, за кратък период стимулираме яйчниците, така че да узреят повече фоликули и да получим повече от една яйцеклетка. Това увеличава възможността да се създадат ембриони и съответно шанса за успешна бременност.

При менопаузалната хормонална терапия целта отново е различна – да заместим част от хормоните, чиито нива намаляват в периода около и след менопаузата, и по този начин да повлияем симптоми като горещи вълни, нарушения на съня, промени в настроението или урогенитални оплаквания.

Тоест говорим за медикаменти, които взаимодействат с една и съща хормонална система, но се използват с напълно различни цели.

Могат ли противозачатъчните да „объркат хормоните“? Много момичета получават първата си рецепта за хормонална терапия още в тийнейджърството. И първият въпрос често е: „А няма ли да си объркам хормоните?“ Какво всъщност се случва с организма, когато приемаме комбинирана хормонална контрацепция?

Няма медицинско понятие „ще си объркам хормоните“. Това, което комбинираната хормонална контрацепция прави, е временно и контролирано да промени работата на репродуктивната система. Докато препаратът се приема, той потиска сигналите от мозъка към яйчниците и по този начин основно предотвратява овулацията. След спиране на приема този ефект е обратим и при повечето жени собствената овулация се възстановява сравнително бързо.

Важно е също да кажем, че противозачатъчните невинаги се изписват само с цел контрацепция. При момиче с болезнена или обилна менструация те могат значително да намалят болката и кръвотечението. При нередовни менструации могат да осигурят предвидим цикличен контрол, а при акне – в подходящо подбрани случаи – да бъдат част от комбинираното лечение.

Комбинираните таблетки са много ефективен метод, когато се приемат правилно, но изборът трябва да бъде индивидуален и съобразен със здравословното състояние, предпочитанията и начина на живот на пациентката.

Пречат ли противозачатъчните на забременяването след спиране? Един от най-устойчивите страхове е: „Ако ги пия няколко години, после ще ми бъде трудно да забременея.“ Има ли основание за това?

Не, комбинираните орални контрацептиви не причиняват трайно намаляване на фертилитета след спирането им. При повечето жени овулацията и възможността за забременяване се възстановяват бързо след прекратяване на приема. Възможно е при част от пациентките да има кратък период до възстановяването на регулярната овулация, но това не означава, че контрацептивите са увредили яйчниците или са намалили яйчниковия резерв.

Много по-съществен фактор за вероятността една жена да забременее е нейната възраст, както и наличието на други фактори, свързани с фертилитета.

Понякога жена е започнала противозачатъчни на 22 години, спира ги на 32 и тогава за първи път опитва да забременее. Ако това не стане веднага, е много лесно причината да бъде приписана на таблетките, когато всъщност през тези десет години естествено се е променил репродуктивният ѝ потенциал.

Също така контрацептивите могат временно да прикрият предшестващ проблем – например нередовна овулация. След спирането му той отново става видим, но не е причинен от лечението.

Другият голям страх е качването на килограми. Колко от него е реален риск и колко е наследен мит от по-старите поколения препарати?

Това е един от най-разпространените митове. При съвременните комбинирани орални контрацептиви няма убедителни данни, че сами по себе си причиняват значимо и трайно покачване на телесното тегло. Част от този страх вероятно идва и от по-старите препарати, които съдържаха значително по-високи дози хормони.

В началото на приема при някои жени може да има задръжка на течности, подуване или промяна в апетита, което субективно се усеща като „напълняване“. Обикновено тези ефекти са леки и често намаляват след първите месеци.

Понякога се шегувам с пациентките си, че в самата таблетка няма достатъчно калории, за да ни накара да напълнеем. Разбира се, ако при конкретна жена има осезаема промяна в апетита, теглото или начина, по който се чувства, това е напълно основателна причина да го обсъдим.

Противозачатъчните не трябва да се разглеждат нито като причина за неизбежно напълняване, нито като средство за отслабване.

А как стои въпросът с либидото, настроението, акнето, задържането на течности? Кога един страничен ефект е сигнал, че конкретната терапия просто не е подходяща за тази жена?

Ако жената усеща промяна след започването на дадена терапия, това е нещо, което трябва да бъде чуто и обсъдено. Въпросът е дали промяната е временна, дали има друга възможна причина и доколко влияе върху качеството ѝ на живот.

По отношение на либидото нещата са по-сложни. Сексуалното желание не зависи само от хормоните – влияние имат отношенията с партньора, стресът, сънят, психичното състояние, болката, медикаменти и много други фактори.

При част от жените около овулацията има естествено повишение на сексуалното желание и те усещат тази фаза много ясно. Тъй като комбинираната контрацепция потиска овулацията, някои пациентки действително могат да усетят, че този месечен „пик“ изчезва. При други няма никаква промяна, а при трети либидото дори може да се подобри.

Подобно е и с настроението – няма един и същ ефект при всички жени. Повечето понасят контрацепцията добре, но има пациентки, които съобщават за промяна в настроението, раздразнителност или усещане, че просто „не са себе си“. Това не трябва автоматично да се отхвърля.

При акнето пък често наблюдаваме обратния ефект. Някои комбинирани контрацептиви имат изразен антиандрогенен ефект и могат значително да подобрят акнето, особено в комбинация с правилно подбрана локална терапия.

За мен критерият е сравнително прост: една терапия може да е отлична „по учебник“, но ако конкретната жена се чувства зле с нея, това е достатъчна причина да потърсим по-подходящ вариант.

Има и реални рискове, например рискът от тромбоза при определени естроген-съдържащи препарати. Как трябва да изглежда нормалната оценка на една жена преди назначаването им?

Да, реални рискове съществуват и те не бива нито да се преувеличават, нито да се неглижират. При комбинираните хормонални контрацептиви, които съдържат естроген, един от най-важните е повишеният риск от венозна тромбоза. Затова преди назначаването им най-важна е добре снета анамнеза.

Лекарят трябва да попита не само за настоящите оплаквания, но и за предишна тромбоза или белодробна емболия, мигрена с аура, високо кръвно налягане, тютюнопушене, сърдечно-съдови и чернодробни заболявания, онкологични заболявания, скорошни операции или продължително обездвижване, както и за други медикаменти, които жената приема.

Много важна е и фамилната анамнеза – например тромбоза или белодробна емболия при близък родственик, особено ако са настъпили в млада възраст.

Важно е да уточним и нещо, което често обърква пациентките: не всички хормонални контрацептиви носят един и същ риск. Ако естроген-съдържащ препарат не е подходящ за конкретната жена, това не означава автоматично, че за нея няма друга безопасна хормонална или нехормонална опция.

При здрава млада жена без рискови фактори не е необходимо рутинно да назначаваме огромен пакет от хормонални изследвания и тестове за тромбофилия, само защото предстои да започне противозачатъчни. Изследванията трябва да имат конкретно медицинско основание.

При ендометриоза разговорът става още по-предизвикателен. Жената понякога няма нужда от контрацепция, иска дете, но лекарят ѝ предлага хормонална терапия. Как го обяснявате на пациентките?

При ендометриозата винаги се стараем да определим каква е основната цел на лечението в конкретния момент – контрол на болката, ограничаване на симптомите или постигане на бременност. Това е много важно, защото един и същ подход не е подходящ за всяка жена и във всеки етап от живота ѝ.

Ако една жена с ендометриоза иска да забременее сега, не бих ѝ назначила продължителна хормонална терапия само заради диагнозата, защото тя потиска овулацията и през този период реално отлага възможността за естествено забременяване.

Ако например има ендометриозна киста, решението дали просто да започне опити, дали е необходима операция или асистирана репродукция зависи от много фактори – възрастта, яйчниковия резерв, симптомите, размера и характеристиките на кистата, както и от наличието на други фактори за инфертилитет.

Има обаче ситуации, в които използваме хормонално потискане за определен период и с конкретна цел – например докато пациентката не е готова да започне опити, след операция за намаляване на риска от рецидив или като част от подготовката за определени процедури по асистирана репродукция.

Така че въпросът не е „защо ми давате хормони, след като искам дете“, а „каква е целта на този медикамент точно сега и помага ли ни тя да стигнем по най-разумния начин до желаната бременност“.

И тук идва може би най-големият страх: „Ако потискам овулацията и цикъла си с години, няма ли да навредя на яйчниковия си резерв?“ Какъв е отговорът?

Не. Потискането на овулацията с хормонална терапия не изчерпва яйчниковия резерв. Броят на фоликулите в яйчниците естествено намалява с възрастта и този процес продължава независимо дали жената овулира всеки месец или приема терапия, която потиска овулацията.

Тук има един много разпространен мит – че всеки месец „изразходваме“ една яйцеклетка и ако спрем овулацията, ще ги запазим, или обратното – че потискането на яйчника може да го „увреди“. Нито едното е вярно.

Всеки месец започват да се развиват множество фоликули, като огромната част от тях естествено претърпяват атрезия и само един обикновено достига до овулация. Хормоналната контрацепция потиска овулацията, но не ускорява загубата на първичния фоликуларен резерв и няма данни продължителният ѝ прием да води до трайното му намаляване.

Много жени с ендометриоза казват: „Не искам просто да маскирам симптомите.“ Справедлива ли е тази критика? Какво реално може и какво не може да направи хормоналната терапия?

И това е нещо, което често чувам от пациентките си. Понякога съм изумена колко много болка са готови да понесат, само защото се страхуват, че с лечението „маскират“ проблема. А болката сама по себе си не е нещо, което жената е длъжна да търпи.

Ендометриозата е доброкачествено, но хронично заболяване с много различна клинична изява. При някои жени симптомите са тежки, при други минимални, а понякога заболяването се открива случайно. Затова не всяка пациентка с ендометриоза задължително трябва да приема хормонална терапия.

Не бих казала, че с хормоналната терапия „маскираме“ симптомите. Тя въздейства върху самия хормонално зависим механизъм на заболяването – потиска овулацията и менструацията, намалява естрогенната стимулация на ендометриозните огнища и при много пациентки значително намалява болката.

Важно е обаче да сме честни и за това, което тази терапия не може да направи. Тя не премахва вече съществуващи сраствания, не възстановява променената анатомия и не представлява окончателно „излекуване“ на ендометриозата. След спиране на лечението симптомите при част от жените могат отново да се появят.

Затова аз предпочитам да говоря не за „маскиране“, а за контрол на заболяването.

При инвитро страхът придобива друга форма. Изведнъж една жена вижда цяла торбичка с лекарства и си казва: „Какво ще стане с тялото ми от всички тези хормони?“ Какво всъщност прави яйчниковата стимулация?

При асистираната репродукция целта ни е не просто да получим положителен тест за бременност, а да увеличим максимално шанса за раждане на здраво дете при възможно най-безопасно лечение за жената.

Знаем, че не всяка яйцеклетка се опложда, не всеки оплоден ооцит достига до качествен ембрион и не всеки ембрион води до бременност. Именно затова при инвитро се стремим да получим не една, а няколко зрели яйцеклетки.

Това се постига чрез контролирана овариална стимулация. В естествен цикъл започват да се развиват няколко фоликула, но обикновено само един достига до овулация. С лекарствата за стимулация подпомагаме повече от тези фоликули да продължат развитието си едновременно и така получаваме повече зрели яйцеклетки в рамките на един цикъл.

Да, по време на стимулацията нивата на естрадиол временно се покачват повече, отколкото в един естествен менструален цикъл. Но това е кратък и строго контролиран период, обикновено в рамките на дни. След приключване на цикъла тези хормонални промени са обратими.

Така че „торбичката с лекарства“ изглежда стряскащо, но зад нея стои кратък, контролиран процес с много конкретна цел – да дадем на жената повече възможности за получаване на ембрион и успешна бременност в рамките на един цикъл.

Много често чуваме, че „при инвитро ще се изхарчат яйцеклетките и жените ще влязат по-рано в менопауза“. Как бихте го обяснили на жена, която реално се притеснява?

Това е много разпространен страх, но няма данни, че овариалната стимулация „изчерпва“ яйчниковия резерв или води до по-ранна менопауза. При инвитро не взимаме яйцеклетки от бъдещи цикли.

В началото на всеки менструален цикъл в яйчниците има група малки антрални фоликули, които вече са започнали своето развитие. В естествения цикъл обикновено само един от тях се превръща в доминантен фоликул и достига до овулация, а останалите претърпяват атрезия и се губят.

При стимулацията не създаваме нови фоликули и не „изваждаме“ яйцеклетки от резерва за следващите години. С гонадотропините просто подпомагаме повече от фоликулите от тази конкретна група да продължат развитието си вместо да претърпят атрезия.

Асистираната репродукция има вече десетилетия история и наличните данни не показват, че един или повече цикли на контролирана овариална стимулация ускоряват изчерпването на яйчниковия резерв или настъпването на менопауза.

Друг страх е ракът. Мит ли е, че хормоналната стимулация увеличава риска от рак на гърдата или яйчниците? Какво знаем днес и кога рискът трябва да бъде оценяван индивидуално?

Това е напълно разбираем страх, защото по време на овариалната стимулация за кратък период достигаме до по-високи нива на половите хормони. Добрата новина е, че имаме вече десетилетия опит с асистираната репродукция и много големи групи проследени пациентки.

По отношение на рака на гърдата наличните данни са успокояващи – към момента няма доказателства, че процедурите по асистирана репродукция увеличават риска от развитие на рак на гърдата.

При рака на яйчника картината е малко по-сложна. Някои проучвания намират минимално увеличение на риска след лечение на инфертилитет, но абсолютният риск остава много нисък и е трудно да разграничим ефекта на самото лечение от този на фактори като ендометриоза, инфертилитет и липса на раждания, които сами по себе си са свързани с по-висок риск.

Фамилната анамнеза обаче винаги има значение. Питаме за случаи на рак на гърдата и яйчника, особено в млада възраст или при повече членове на семейството, и когато има показания, насочваме пациентката за генетична консултация и изследване за наследствени синдроми, включително BRCA1 и BRCA2.

При жени, които носят патогенен вариант на BRCA1 или BRCA2, разговорът вече е много по-индивидуален. При тях в определен етап от живота може да се обсъжда риск-редуцираща операция, но това не означава, че овариалната стимулация е забранена.

Така че фамилната история не е причина автоматично да се отказваме от инвитро. Тя е причина да оценим риска по-внимателно и, когато е необходимо, да адаптираме подхода към конкретната жена.

На 25 или 30 жените се страхуват, че приемат хормони. На 45–50 започват да се страхуват, че лекарят им предлага да заместят хормоните, които организмът вече произвежда все по-малко. Защо хормонозаместителната терапия все още има толкова негативен образ?

До голяма степен този негативен образ има историческо обяснение. В началото на 2000-те години бяха публикувани първите резултати от голямото проучване Women’s Health Initiative, които бяха широко отразени с посланието, че хормоналната терапия увеличава риска от рак на гърдата и сърдечно-съдови заболявания. Това доведе до рязък спад в употребата ѝ и до страх, който в известна степен продължава и до днес.

С годините обаче разбрахме, че картината е много по-нюансирана. Не можем да говорим за „хормонална терапия“ като за един-единствен медикамент с един и същ риск за всички жени.

Значение имат възрастта, колко време е минало от настъпването на менопаузата, дали използваме само естроген или комбинация с прогестоген, каква е дозата, начинът на приложение и, разбира се, индивидуалните рискови фактори на пациентката.

Днес въпросът не е просто „хормони – да или не“, а за коя жена, в кой момент, с какъв препарат, по какъв начин и с каква цел. Именно този разговор трябва да водим с пациентките.

Може би най-страшната дума тук отново е „рак“. Жените често чуват само: „ХЗТ причинява рак на гърдата.“ От какво всъщност зависи рискът?

Рискът зависи както от индивидуалните характеристики на жената, така и от конкретната терапия, която използваме. Когато говорим за менопаузална хормонална терапия, отново не говорим за едно и също лекарство – има различни хормони, комбинации, дози и начини на приложение.

Много интересни са данните от вече споменатото проучване Women’s Health Initiative. При жените с отстранена матка, които са приемали само естроген, при дългосрочното проследяване се наблюдава дори по-ниска честота на рак на гърдата в сравнение с плацебо.

При комбинираната терапия с естроген и определени синтетични прогестогени обаче рискът може леко да се увеличи и това увеличение зависи и от продължителността на приема.

И тук има значение какъв прогестоген използваме. Съществуват данни, че микронизираният прогестерон може да има по-благоприятен профил по отношение на гърдата в сравнение с някои синтетични аналози, но все още нямаме достатъчно данни, за да твърдим, че този риск е напълно различен.

Затова за мен правилният въпрос не е просто „ХЗТ причинява ли рак?“, а „какъв е изходният риск на тази жена, какъв препарат ще използваме и за колко време?“

Има ли и другата крайност? В момента ХЗТ понякога се представя в социалните мрежи почти като anti-aging терапия, която всяка жена трябва да започне. Това може ли да бъде опасно?

В момента действително преживяваме своеобразен „Ренесанс“ на менопаузалната хормонална терапия. Жените живеят значително по-дълго и могат да прекарат една трета, а понякога и повече от живота си след менопаузата. Напълно естествено е медицината да обръща все повече внимание не само на продължителността, но и на качеството на този период.

Но според мен не трябва да се изпада в другата крайност. След години, в които хормоналната терапия беше почти демонизирана, днес в социалните мрежи понякога се представя като универсална anti-aging терапия, която всяка жена трябва да приема. Това също не отговаря на наличните доказателства.

Д-р Елица Валериева ще говори за митовете, рисковете и реалните ползи от хормоналното лечение и на националния форум „Мисия: Репродуктивно здраве“, който ще се проведе на 25 октомври 2026 г. (неделя) в Сити Марк Арт Център, София.

Ако планирате бременност, преминавате през репродуктивно лечение или искате да вземате по-информирани решения за здравето си, можете да научите повече за събитието и да запазите място на reproductivehealth.bg.

Добави в предпочитани в Google