Д-Р ПЕТЪР ИГНАТОВ е основател и управител на Медико-Дентален Център Ортогин. Има над 17-годишен опит в областта на феталната медицина, акушерството и гинекологията. Следдипломни квалификации в областта на феталната морфология, ехокардиография и инвазивна фетална хирургия в Англия, Франция и Германия. Лицензиран изследовател на Фондацията по Фетална Медицина (FMF) на Кралския колеж в Лондон, Великобритания, в сферата на комбиниран скрининг за хромозомни аномалии и Доплер ултразвук. Автор е на една монография и два патента, както и на повече от 40 публикации, пленарни лекции, конгресни презентации и постери в международни и национални научни издания. Лектор и организатор на обучителни курсове в областта на феталната медицина, акушерството и гинекологията. Създател е на компютърните експертни системи QSL (Quantitative Surveillance of Labour) QDSP (Quantitative and Doppler Surveillance of Pregnancy) Protocols за мониториране състоянието на плода по време на бременност и раждане.

Здравейте, д-р Игнатов! Благодарим Ви, че приехте поканата ни за интервю, темата е важна за всички бъдещи майки. Да започнем отначало…

  • След положителния тест за бременност дамите сякаш бързат твърде много да посетят специалист и понякога записват преглед по-рано от необходимото – кога е подходящият момент за първа среща след благата вест?

През първите 10 дни след закъснението на очаквания менструален цикъл е препоръчително единствено да се направи стандартен тест за бременност. Ултразвуково изследване няма смисъл, тъй като дори и през влагалището, все още няма как да се визуализира плоден сак. При нормално развиваща се бременност, след 5 г.с., ултразвуковото изследване вече може да се извършва през корема. Обикновено се вижда т.нар. „жълтъчно мехурче” (осигурява необходимите хранителни вещества за развитие на бебето) и плоден сак, като се определя дали той се намира в матката или извън нея (извънматочна бременност). Определя се дали бременността е едноплодна или многоплодна. В този ранен срок е напълно възможно да не се види ембрион в плодния сак. Това не означава, че има нещо нередно – просто не всички ултразвукови апарати имат нужната разделителна способност, за да покажат такава малка структура. В 7–8 г.с. седмица ембриончето вече е достатъчно голямо, за да може ясно да се визуализира и да бъде измерено. Важно е да се потвърди, че има и сърдечна дейност. Липсата на сърдечни пулсации в осма сед - мица е сигурен признак за спонтанен аборт. В обоб - щение може да се каже, че 7–8-а гестационна седми ца е най-ранният срок, в който може да се гаранти ра, че бременността е нормална и се развива добре.

  • Странно, но факт, че има жени, които отказват да правят биохимичан скининг/БХС, наричайки този преглед „неточна статистика“ – къде е истината, опасно ли е, ако го пропуснем и как да подходим, ако резултатите не са добри?

В никакъв случай не бих могъл да се съглася с твърдението, че биохимичният скрининг е „неточна статистика“. Тъкмо обратното – комбинираният скрининг за хромозомни аномалии в 11–13-а гестационна седмица (както е пълното наименование на метода) е най-важното изследване по време на бременността, и когато се извършва от квалифицирани и сертифицирани специалисти, позволява да се изчисли рискът от наличие на тежък генетичен дефект при плода с точност около 95%. Такава висока точност е трудно постижима в съвременната медицинска практика, което още веднъж потвърждава голямото значение на скрининга. Методиката включва задълбочен ултразвуков преглед, при което се изследват редица структури на плода, при спазване на стриктни изисквания от страна на медицинския специалист. В допълнение се изследват и някои лабораторни показатели, след което цялата събрана информация се въвежда в специализиран софтуер, който изчислява риска от наличие на тризомия (синдром на Даун, Едвардс или Патау). Ако рискът е умерено повишен, се препоръчва извършване на неинвазивен ДНК-тест. В случай че изчисленият риск е много висок (> 1:50) – се препоръчва извършване на инвазивно изследване (хорион-биопсия или амниоцентеза). Нерядко бременните жени се притесняват от БХС, защото би могъл да донесе „лоши новини“. Бих искал да под чертая, че тези притеснения са неоснователни, тъй като в над 90% от случаите, не се установява повишен риск и няма основание да се препоръчва допълнително генетично изследване. Следователно проследяването на бременността не би изисквало нищо особено и се очаква да протече по обичайния начин.

  • Пренатален тест, но не по препоръка на лекар, а по желание на родителите?

Стандартните неинвазивни пренатални ДНК тестове (НИПТ) представляват много иновативен диагностичен способ, който навлезе в практиката през последните 10–15 години. Благодарение на тях от кръвния серум на бременната жена може да се изолират клетки, произхождащи от плацентата и плода. Впоследствие те се подлагат на ДНК-анализ, в резултат на което, с голяма точност, може да се прогнозира наличието на тризомии (~ 99,3% за Даун синдром, 95–98% за синдром на Едуардс и 90–95% за синдром на Патау). Предвид тези стойности, ако резултатът от теста е отрицателен, възможността за наличие на тризомия практически може да се изключи. При наличие на положителен резултат от НИПТ обаче изключително важно е да се извърши инвазивно изследване (хорион-биопсия или амниоцентеза) за потвърждаване на диагнозата със 100% сигурност. Недопустимо е да се препоръча прекъсване на бременност, единствено въз основа на резултат от неинвазивен ДНК-тест. Това е така, защото, ако се касае за синдром на Патау например, при точност на НИПТ от порядъка на 90–95%, съществува от 5 до 10% вероятност за фалшиво положителен резултат. През последните 5–7 години се появиха и т.нар. разширени неинвазивни ДНК-тестове. Те обхващат трите гореспоменати тризомии (със същата прогностична точност), както и различен брой микроделеционни синдроми (20, 40, 80 и т.н.). Точността на разширените НИПТ по отношение на микроделеционните синдроми варира между 60 и 80%, което е крайно незадоволително. Нещо по вече – тази ниска точност, в комбинация с голям брой изследвани генетични състояния, често води до получаване на фалшиво положителни резултати, които в последствие не се потвърждават от извършените инвазивни изследвания, но водят до излишен стрес за бъдещите родители и техните близки. Понастоящем съществува международен консенсус, че разширените неинвазивни ДНК тестове все още не са достигнали необходимото равнище на достоверност и не би следвало да се прилагат рутинно в медицинската практика. В заключение бих казал, че ако бъдещите родители са избрали да направят неинвазивен ДНК-тест по свое усмотрение, а не въз основа на медицински показания, най-добре е да се спрат на стандартните тестове, които включват трите тризомии – синдромите на Даун, Едуардс и Патау.

  • Не на последно място – притеснява ли Ви донякъде липсата на достатъчна информираност относно препоръчителните прегледи (при специалист по фетална морфология), която води до отказ от направата на такива при някои дами?

​​​​​​​Притеснява ме, тъй като България традиционно заема челни позиции в европейските класации за новородени с генетични заболявания. Считам, че проблемът е в липсата на достатъчно достоверна информация по въпросите, свързани с пренаталната диагностика като цяло. Давам си сметка, че вината за това, в немалка степен, е и у нас – лекарите. Може още много да се направи за популяризиране на последните достижения в областта на феталната медицина сред хората в репродуктивна възраст.

  • Колко фетални морфологии са препоръчителни през бременността и в кои седмици с е извършват те?

​​​​​​​Три са специализираните изследвания, които са препоръчителни за всяка бременност, без значение дали тя е нормална или високорискова:

- в периода между 11-13-а гестационна седмица се прави комбиниран скрининг за хромозомни аномалии, ранна фетална морфология и скрининг за прееклампсия;
- между 18-23-а гестационна седмица се изследва фетална морфология;
- между 28-32-а гестационна седмица се изследва фетална морфология и се извършва оценка на състоянието на плода, чрез Доплерово изследване на неговия кръвоток.

  • Препоръчвате ли преглед и при фетален кардиолог, защо и кога?

Ехокардиографията е задължителен елемент от всяко ултразвуково изследване на фетална морфология. Обичайно се извършва три пъти – около 12-а, 18-23-а и 28-32-а гестационна седмица. Ако изследването се извършва от квалифициран специалист и не се установяват отклонения от нормалната анатомия, допълнителни консултации не са необходими. В случай че се констатира проблем в устройството на сърцето, силно препоръчително е да се направи допълнителна консултация със специалист кардиолог, който е профилиран в ехографска диагностика на феталното сърце. Целта е да се установи дали установената находка подлежи на корекция или е несъвместима с живота. Често това е определящо за по-нататъшния ход на бременността и раждането.

  • Винаги ли следите кръвото ка? До каква степен той има значение относно правил ното развитие на бебето?

В първите два триместъра на бременността се изследва основно кръвотокът в маточните артерии. Това изследване позволява да се определи рискът от т. нар. „прееклампсия“ – високо кръвно налягане, който се предизвиква от бременността. В последния триместър, посредством Доплерово изследване, се проследява кръвотокът в някои мозъчни съдове на бебето и пъпната връв. Целта е да се определи състоянието на плода и да се диагностицира евентуален недостиг на кислород (хипоксия) и/или анемия. Препоръчително е да се извършва при всяко посещение в рамките на женската консултация – от 28-а гестационна седмица, до края на бременността.

  • Все повече бременни имат тромбофилия, предходни загуби или приемат прогестеронови препарати, голяма част от тях са на терапия с фраксипарин/клексан – одобрявате ли този подход, опасно ли е, ако кръвта се разреди твърде много (но в рамките на месец лекар не забележи този факт)?

През последните 10 години се натрупаха убедителни данни, получени въз основа на многобройни и висококачествени научни проучвания, че няма причинно-следствена връзка между наличието на тромбофилия и спонтанен аборт (СА), особено през първия триместър на бременността. Изключително важно е да се подчертае, че терапията с нискомолекулни хепаринови производни – фраксипарин и клексан и/или аспирин, доказано не води до намаляване на честотата на СА. Поради това водещите световни организации по акушерство и гинекология (като например – Американският колеж по акушерство и гинекология – ACOG и Кралският колеж по акушерство и гинекология – RCOG) не препоръчват използването на тези препарати за профилактика на аборт при пациенти с установена тромбофилия. Все пак съществуват две хипотези, в които изброените лекарствени средства са индицирани:
- установен антифосфолипиден синдром;
- наличие на фамилна или лична анамнеза за венозен тромбоемболизъм.

При наличие на обективни медицински индикации за предприемане на терапия с нискомолекулни хепаринови производни (~2–3% от всички бременности) схемата на прием и продължителността на лечение винаги трябва да бъдат строго индивидуализирани, при постоянно проследяване на определени хематологични показатели

  • В кои случаи се налага приемът на аспирин, води ли приемът му до прокървяване (в голям процент от случаите)?

Прием на аспирин (ацетилсалицилова киселина) се препоръчва единствено в случай, че в периода между 11 и 13 гестационна седмица е извършен скрининг за прееклампсия и резултатът от него е повишен риск за възникване на това състояние по-късно през бременността. Според данни от актуалните клинични проучвания, оптималната ежедневна доза е 150 мг, като е желателно приемът да продължава до 28–32-а седмица. Тук е мястото да отбележа, че терапия с аспирин „за всеки случай“, без да е установен повишен риск за прееклампсия, не е препоръчителна, тъй като препаратът не е безобиден и е свързан с някои редки, но тежки странични ефекти по отношение на плода, като например гастросхизис (състояние, при което липсва част от предната коремна стена и коремните органи са буквално изсипани извън тялото). Безразборният прием на аспирин, особено в комбинация с нискомолекулни хепарини производни, би могъл да доведе до образуване на плацентарни хематоми, отлепване на плацентата и загуба на бременността.

  • На финала – няма как да пропуснем въпроса за ковид по време на бременност – имате ли пациентки, които са го преживели и какво е мнението Ви по темата?

Много от пациентите ни вече са прекарали COVID-19. Нашите наблюдения, както и събраните до момента данни в специализираната научна литература, показват, че бременните жени не са по-склонни да се разболеят от COVID-19 в сравнение с останалите здрави индивиди на възраст между 18 и 60 години, но са изложени на малко по-голям риск от тежко преболедуване, предтерминно раждане, прееклампсия, раждане на мъртъв плод и/или други усложнения. Ето защо голяма част от международни професионални организации в областта на акушерството и майчино-феталната медицина препоръчват ваксинация по време на бременност. Счита се, че това е най-сигурният и ефективен начин за защита на майката и плода от инфекция с COVID-19.
 

ПРОЧЕТИ ОЩЕ