Възможни усложнения през 9-те месеца

С Диана Вангелова, акушер, разговаряме за най-честите поводи за тревога у бъдещите майки. Кога следва да сме по-внимателни и защо превенцията е важна - научете от следващите редове...

Ниски нива на околоплодна течност – защо и как?

Намалено количество околоплодни води може да се наблюдава около втори и трети триместър, понякога и по-рано. Установяването става чрез ултразвуково измерване на максимален вертикален джоб или всеки джоб поотделно. По-често се наблюдава след 26-а и 28-а г.с. или след 34-а и 35-а г.с. седмица. В ранен срок - около 19-а и 24-а г.с. - е налице риск от спонтанен аборт, ако се установи този проблем.

9 месеца препоръчва

PrimLife Ferro Energy

Състоянието на намалени околоплодни води се нарича олигохидрамнион. Една от причините за това състояние е инфекция – доста често до 24 г.с причина за това са уреаплазми или микоплазми.Те се изолират и изследват чрез цервикален секрет, лечението им е с антибиотична терапия. Като профилактика е препоръчително между 12-а и 16-а г.с да се направи такова изследване, за да се изключат въпросните инфекции и тежките последици от тях.

Олигохидрамнионът се среща и в края на бременността – след 34-а и 35-а г.с., където рискът е по-малък и решението на проблема може да се окаже раждането на бебето. Затова редовните женски консултации и специализирани прегледи са от такова голямо значение.

Ранни биват онези контракции, които започват от първи или втори триместър на бременността. Много често се оприличава нарастването на матката с контракции. Самата контракция представлява свиване и отпускане на мускулатурата на матката. Усещането в първи и втори триместър е за стягане на корема, обикновено без болка, което често отшумява. При някои жени усещането е болезнено, тогава настъпват паника и страх.

Важно е да се вземе предвид – коя поред е бременността, има ли предходно раждане с цезарово сечение, предшестващи коремни или гинекологични операции. Понякога, освен стягане или втрърдяване на корема, жената може да усети нещо като придърпване ниско долу, в областа на яйчниците. Доста често при нарастване на матката е възможно да има такива моменти.

Добре е акушер-гинеколог да измери дължината на маточната шийка, да се оцени рискът от скъсяване и преждевременно раждане и да се направи профилактика с магнезиев препарат през устата, а при необходимост с гестагени – локално.

По-рядко се стига до хоспитализация и токолитична терапия за облекчаване на контракциите, които биха довели да скъсяване на маточната шийка и преждевременно раждане.

Изследванията, които е препоръчително да се направят след прекаран ковид, дори и без употреба на нискомоликулярен хепарин, са:

ПКК, Глюкоза, Общ белтък, Асат, Алат, ЛДХ, Уреа, Креатинин, Пик. киселина, Желязо, ЖСК, Феритин, ЦРП, Д-димер, АПТТ, Фибриноген, Протомбиново време, Урина - общо-химично изследване.

Ако е имало антибиотично лечение, необходима е микробиология на влагалищен секрет, консултация с кардиолог (за оценка на майката) и консултация с интернист или пулмолог също не са никак излишни. И задължително ултразвуков преглед при акушер-гинеколог.

Спешен преглед на бременна е възможен след позвъняване на 112, за да пристигне екип на спешна помощ, който да консултира и прегледа жената, при необходимост да последва хоспитализация и консултация със специалисти. За София - повечето специализирани акушеро-гинекологични болници имат спешен кабинет за преглед на бременни жени с ковид – например това са ,,Аджибадем Токуда", ПАСГБАЛ „Света София“ (бившата Тина Киркова), СБАЛАГ „Майчин дом“.

Последствия за плода, за щастие, почти не се наблюдават, а повечето бебета се раждат с изграден имунитет, особено на бременни, прекарали Ковид-19 през последния триместър.

Знам само за няколко случаи на усложнение след прекаран Ковид-19 и то на жени в трети триместър, с ниска сатурация – тогава плодът е с липса на достатъчно кислород, или пациентки с двустранна пневмония, на кислород, а плодът им с доста тежко мозъчно увреждане. При стабилно състояние на бременната се родоразрешава -- случаите, за които споменах, са около 34-а и 35-а г.с и говорим за недоносени бебета.

Повишено количество на околоплодната течност

Повишеното количество на околоплодните води наблюдаваме обикновено около втори или трети триместър. Измерва се максимален вертикален джоб с ултарзвуков преглед от акушер-гинеколог. Нормата е от 3-8 мм или се измерват 4 джоба, които дават общото количество, ако са налице над 8 мм - за максималния вертикален джоб, то се говори за повишено количество или полихидрамнион.

Като причини за това от страна на майката могат да бъдат гестационен диабет или диабет тип 1, Rh- изоимунизация на майката, инфекция, напоследък има доста случаи на майки, прекарали Ковид-19, при които се отчита завишено количество на водите, но все още не е доказано, че има връзка. От страна на плода – някаква аномалия или хромозомно заболяване. От голямо значение да се открие причината за това състояние. Много често плодът също е с по-големи размери на обиколка на корем - AC и на бедрената кост - FL. Налага се по-често проследяване на състоянието и специализирани прегледи.

Ако бебето върви две седмици напред, майката се радва, но има ли всъщност и повод за тревога?

Първият – много важен преглед на плода – е в периода от 12-а до 14-а г.с или т.нар. ,,Биохимичен скрининг", на който се определя най-точно срокът на плода по неговата дължина – CRL. Възможно е да има отклонение от ПРМ (последна редовна менструация) и измерването на УЗ (ултразвук). Това е срок, с който може да се даде нов ВТР, според който ще се проследят растеж и развитие на плода до края на бременността. Ако бременната жена е била с по-кратък МЦ (менструален цикъл – 22 или 26 дни), е възможно на БХС да се даде термин на раждане по-рано от ПРМ, защото овулацията е била по-рано и обратното – ако МЦ е на по-дълъг интервал (32—36 дни), съответно ВТР ще се измести по-напред във времето. Промяната на ВТР се прави при повече от 6 дни разлика.

Важно е дали при плодът около 22—24 г.с ще се установи по-голям разтеж, примерно на 70—80 Персентил, (Персентил е разтежът на плода, като той е от 0 до 100. Ниско тегло е от 0 до 15 Персентил, но е в норма, от 20 до 60 е нормален разтеж, а от 60 до 100 се води едър плод). Причините за едър плод могат да бъдат много. Ако единият родител е роден с по-голямо тегло, ако майката е с диабет тип 1 или гетационен такъв или има аномалия при плода. Също така, ако не е изцяло разтежът равномерно по-голям, а само обиколката на корем и дължината на бедрената кост, това може да се дължи на гетационен диабет или инсулинова резистентност, за които майката всъщност не знае. Правят се изследвания и се установява дали е така – пак повтарям, особено при едър плод (корем и бедро и по-голямо количество на околоплодни води).

Едно от задължителните такива изследвания в подобна ситуация е ОГТТ на 0,60,120 минути, заедно с инсулинови нива и HOMA index -- това важи за 20-а и 22-а г.с. Ако теглото се установи завишено около 27-а или 29-а г.с, се пуска само ОГТТ на 0,60,120 минути за установяване на гестационен диабет. Прави се консултация с ендокринолог и пациентката се поставя на диета, както и е необходимо да посещава по-често ехографски прегледи с Доплер, за да се следи състоянието на плода.

Колко следва да бъде теглото на плод в 33 г.с., за да кажем, че „точно си отговаря на седмицата и нито е напред, нито назад“?

Отново ще спомена разтеж спрямо Персентил от 0 до 100. До към 15 Персентил е по-ниско тегло, често тези бебета се раждат около 2700 или 3000 грама, нормален разтеж е от 20 до 50 Персентил или среднорастящи бебета 3000—35000 грама и едри бебета – от 60 до 100 Персентил – 3600 или 4500 грама, ако стигнат до вероятен термин на раждане.

В 33 г.с нормално растящо се приема плод с размер около 2350 --2600 грама, като 2450 грама е на около 50 Персентил и е абсолютно в норма. Теглото се изчислява по формула, а именно: обиколна на глава HC + обиколна на корем AC + дължина на бедрената кост Fl. От голямо значение има и предлежанието на плода – главично, седалищно, косо. При седалищно предлежание винаги се измерва по-малка обиколка на главата, заради позицията, което може да даде отклонение.

При нормално протичаща бременност посещенията при АГ специалист и акушер са достатъчни веднъж месечно до 31-а и 32-а г.с (едноплодна бременност), след това трябва да са по-чести, като се редуват със запис на детски сърдечни тонове. При патологична бременност или многоплодна посещенията са на две-три седмици, някога и по-чести, дори и преди 30-а г.с. Напоследък доста от пациентките посещават повече от един акушер-гинеколог – един по НЗОК и болнични, един на платен прием и ходят често на преглед, случва се и всяка седмица.

Специализираните прегледи или Фетални морфология при нормално протичаща бременност са три. Биохимичен скрининг между 11+6 г.с. и 13+6 г.с, наричан от повечето жени „Фетална морфология“, представлява скринингов преглед от подробен ултразвуков преглед с биометрия на плод и кръвоток в утерините и дуктус венозус, съчетан с биохимия -- кръвно изледване, показващо хормони, които съчетават риска от хромозомни заболявания и риска от прееклампсия.

Фетална морфология между 21-а и 24-а г.с. – подробна биометрия, носна кост и нухална гънка, доплерово изследване на утерините, кръвотока в мозъка и пъпните съдове и дуктус венозус, оценка и разположение на плацентата,оглед на всички органи на плод и определяне на пола.

Късна фетална морфология с Доплерово изследне – 30-а г.с. и 36-а г.с, отново подробна биометрия – оглед на динамични органи (бъбреци, сърце, мозък и оценка на кръвоток и плацента).

При двуплодна бременност, особено монохориална или т.нар „еднояйчни близнаци“, специализираните прегледи са малко по-често.

При патологична бременност се прави преценка от честотата и необходимостта на фетална морфология, възможно е да се прави и всяка седмица за определен период и при влошено състояние на плода или Доплерите.

Ешерихия коли може да се изолира във влагалището след изследване на влагалищен секрет или на микробиология на урина. Доста често тя е безсимптомна, но е способна да доведе до доста усложнения – спонтанен аборт, вътреутробно проникване и развитие, анемия, прееклампсия, високо кръвно налягане, преждевременно раждане.

Лечението с антибиотик е задължително и често не дава резултат веднага, възможно е да продължи дълго време. Като профилактика може да се направят поне 3—4 пъти влагалищни секрети, както и микробиология на урина (дори и без никакви оплаквания или симптоми), понякога се налага и венозно антибиотично лечение в болнична среда.

Текст: акушер Диана Вангелова, „Оскар клиник“, София. Завършила е икономика във Велико Търново, както и Акушерство в МУ София. Омъжена, с дъщеря на 17 години, работила е в сферата на инвитрото, гинекологията, а през последните три години се занимава с проследяване на женска консултация и специализирани прегледи по фетална медицина. Хобито ѝ е 3Д и 4Д ехографията на бебетата в утробата на майка им. Благодарение на медицинския център, в който работи, и всички специалисти там, повишава нивото си на знания ежедневно.