Възпалителните процеси в малкия таз често водят до трайни структурни промени, хроничен болков синдром и репродуктивни нарушения. Статистиката показва, че почти всяка четвърта жена, прекарала възпалително заболяване на репродуктивната система, развива безплодие в бъдеще. Неоткритите или лошо лекувани възпалителни заболявания при момичетата са водеща причина за последващи проблеми в репродуктивния им живот.
Проблемът с ранната рехабилитация на функцията на репродуктивните органи след остри възпалителни заболявания на тазовите органи е изключително актуален, тъй като тази патология представлява 60-65% от всички гинекологични заболявания и често води до образуване на хронични форми на тазово възпалителна болест (ТВБ) с персистиращ болков синдром, менструална и репродуктивна дисфункция.
Стандартната антибиотична терапия не винаги осигурява пълно възстановяване на тъканния хомеостазис и микроциркулацията и оттук произлиза нуждата от терапевтичен подход, който подпомага резорбцията и регенерацията.
Комбинираният ензимен препарат Дистрептаза® се отличава с двупосочно действие – протеолитично и фибринолитично, като допринася за възстановяване на функционалната проходимост на тъканите след възпаление.
Възпалителни заболявания и репродуктивна функция
Едни от заболяванията, които най-често нарушават репродуктивната функция при жените са ендометрит (възпаление на лигавицата на матката), салпингит (възпаление на фалопиевите тръби) и оофорит (възпаление на яйчниците).
Ендометритът е възпаление на лигавицата, покриваща вътрешността на матката. Хроничният ендометрит е типичен за жени със спонтанен аборт и безплодие от 50% до 70%. И тъй като основната задача на ендометриума е да приеме оплодената яйцеклетка след оплождането и да осигури нейното по-нататъшно развитие, патологичните промени в ендометриума с висока степен на вероятност могат да причинят безплодие у жените.
Салпингитът е възпалително увреждане на фалопиевите тръби, причинено от инфекция. Често това заболяване включва и яйчниците в патологичния процес и води до т.нар. салпингоофорит или аднексит.
Оофоритът е възпалително заболяване на яйчниците, което възниква по различни причини, но в повечето случаи не се проявява самостоятелно. Това се дължи на анатомичното разположение на яйчниците, което не позволява възникване на първична инфекция в тях. По-често инфекциозните агенти навлизат в яйчниците от маточните тръби. Затова доста пъти оофоритът може да настъпи заедно с възпаление на маточните тръби – салпинго-оофорит. В по-редки случаи бактериалната инфекция на яйчниците може да настъпи след раждане, аборт или въвеждане на вътрематочни песари.
Механизъм на възпалителния процес
Възпалението се осъществява от сложни процеси, които осъществяват три свързани явления: алтерация (тъканно увреждане), ексудация (възпалителен излив) и пролиферация.
Алтерация е процесът на увреждане и последваща некроза на клетките и тъканите. Ексудацията е свързана с извеждането на течности и кръвни клетки от съдовете към тъканите и органите. Пролиферацията е процесът на размножаването на клетките и разрастването на тъканите, в резултат на което се стига до възстановяване на целостта на тъканите – т.нар. репарация.
В острата фаза на възпалението отлагането на фибриноген е универсална характеристика на тъканното увреждане и неговият контрол играе важна роля в управлението на тъканното увреждане, ремоделирането и възстановяването. Фибриногенът подпомага миграцията на възпалителни клетки вътре и около огнището на възпаление и директно влияе върху активността на възпалителните клетки локално.
Коагулационните и фибринолитичните компоненти работят съгласувано като подпомагат прехода на възпалителните клетки към репаративния процес и водят до регенерация на тъканите.
Тазови страствания (адхезии)
Срастванията или т.нар. адхезии са често усложнение на възпалителните процеси в малкия таз. При тях е налице разрастване на съединителна тъкан между съседни органи, които влизат в контакт помежду си. Причините за образуването на сраствания могат да бъдат най-различни. Освен като резултат от възпалителни процеси в малкия таз, те могат да бъдат резултат от ендометриоза, перитонит, лъчева терапия, реакция към чуждо тяло, перитонеален диализ. Повечето сраствания обаче се индуцират от хирургични интервенции. Придобитите вътреабдоминални сраствания се формират в резултат на локално възпаление, причинено от травма на перитонеума, например след абдоминално-тазови операции (85%).
Антибиотичната резистентност напоследък оказва сериозно затруднение и върху лечението на възпалителните заболявания в малкия таз. Особено валидно е това за инфекциите, свързани с наличието на биофилм, които подпомагат устойчивостта и рецидивите на съответните бактерии.
Ето защо, напоследък гинеколозите са насочени към употребата на ензимни препарати, разграждащи биофилма, какъвто е и медикамента Дистрептаза®.
Фармакологични свойства на Дистрептаза®
Медикаментът Дистрептаза® съдържа две активни съставки: стрептокиназа (15 000 IU) и стрептодорназа (1250 IU).
Стрептокиназата е фибринолитик, който се отделя от β-хемолитичния Streptococcus equisimilis H46A и е доказано средство в тромболитичнинте терапии. Тя е първото тромболитично средство, одобрено от FDA за лечение на остър инфаркт на миокарда, тромбоза на дълбоките вени, белодробна емболия, артериална тромбоза или емболия. Стрептокиназата превръща неактивния плазминоген в активен плазмин, което води до фибринолиза и подобрява локалния кръвоток. Така стрептокиназата разрушава фибриновите съсиреци и фибриногена. С тези си свойства и приложена под формата на ректални супозитории, тя осигурява високи концентрации на активни вещества в органите на малкия таз.
Стрептодорназа (стрептококова ДНК-аза) е екстрацелуларна нуклеаза – група бързодействащи ензими, извлечени от микроорганизми Streptococcus . Тя е протелолитик, който способства за деполимеризация на сложни нуклеопротеини, получени от дегенерирали левкоцити и увредени клетки и има директно разрушително действие върху натрупвания на гнойно-некротични маси, без да влияе на живите клетки и тъкани.
Стрептокиназата подобрява микроциркулацията и така усилва ефекта на стрептодорназата. По този начин се ускорява процеса на изчистване на неблагоприятните вещества, образувани по време на възпалението. Намалявайки вискозитета на ексудата, стрептодорназа подпомага активирането на левкоцитите и увеличава тяхната достъпност до възпалителния фокус.
Най-общо казано, синергичният ефект на комбинацията стрептокиназа/стрептодорназа се изразява в следното:
• Отстранява кръвни съсиреци, фибринозни или гнойни колекции;
• Предизвиква лизиране на тънките адхезии, изтънява масивните сраствания;
• Подобрява микроциркулацията в зоната на възпалението;
• Подобрява достъпа на антибиотици и химиотерапевтични препарати до възпалителния фокус;
• Намалява субективните неразположения и значително съкращава курса на лечение.
Този профил на медикамента Дистрептаза® го правят ефикасен избор от гинеколозите за лечение на широк кръг възпалителни заболявания на яйчниците, фалопиевите тръби, ендометриума, както и за предотвартяване на сраствания след абдоминални хирургични интервенции.
Експериментално е доказано, че Диспертаза® нарушава образуването на биофилм от S. aureus и S.epidermidis. (инхибирането е 85,4%) и унищожава образувания еднодневен биофилм от S. Aureus (разрушаването е 59,5%). Съвместната ѝ употреба с клиндамицин показва повишаване на антимикробния ефект на антибиотика.
Дистрептазата има собствена антибиофилмна активност срещу Candida glabrata с 85,6%, а също така повишава ефективността на флуконазол за предотвратяване на развитието на биофилми.
Комбинацията от фибринолитик (стрептокиназа) и протеолитик (стрептодорназа) е с доказан антибиофилмен ефект за лечение на възпалителни заболявания на тазовите органи при жени. Тази комбинация спомага за повишаване на концентрацията на лекарственото вещество в мястото на възпалението, намалява риска от нежелани реакции, като по този начин спомага и за съкращаване на курса на лечение и намаляване на честотата на рецидивите на заболяването.
Едно проучване при 100 пациентки с остър салпингоофорит, проведено под ръководството на проф. Анатолий Сенчук от Киевския медицински университет, показва, че с включването на Дистрептаза® в ранната рехабилитация (9-дневен курс ректални супозитории) се отчитат значителни клинични подобрения като при 84% от изследваните няма ултразвукови признаци на възпаление след 3-месечен курс.
Според друго проучване, интегрираната терапия с Дистрептаза® при хроничен ендометрит увеличава два пъти вероятността за клинично и морфологично възстановяване спрямо традиционната схема, докато н случаите на постоперативна профилактика се наблюдава по-ниска честота на сраствания и по-висок процент на настъпила бременност (25% срещу 16% в контролната група).
Приложение и безопасност
Съществуват множество данни за безопасността и ефективността на стрептокиназата като системен фибринолитик в кардиологията (големи рандомизирани проучвания) и за ползата от комбиниране на фибринолитици и DNase в локални индикации (напр. тъканни/интраплеврални инстилации), което подкрепя механистично приложението на комбинирани препарати като Дистрептаза®.
Дистрептаза® се прилага локално (ректални супозитории) и показва добър профил на поносимост. Противопоказанията включват свръхчувствителност към компонентите, активно кървене, наличие на пресни оперативни шевове в областта на приложение или ко-терапия с антикоагуланти поради риск от локално кървене.
Заключение
Комбинираното действие на стрептокиназа и стрептодорназа в Дистрептаза® прави медикамента подходящ за използване в комплексни рехабилитационни програми при ТВБ, хроничен ендометрит и следоперативна профилактика. Терапията с този медикамент е логично допълнение към антибиотичната и симптоматична терапия в акушерството и гинекологията, като адресира особеностите на микроциркулацията, фибрина и некротичните остатъци в огнището на възпаление. Наличните клинични данни показват подобрение на симптомите, ултразвуковата картина и лабораторните показатели, без сериозни системни реакции.
Необходимо е провеждането на по-големи, рандомизирани и многоцентрови проучвания за окончателно потвърждение на дългосрочните ефекти върху репродуктивния потенциал.
Библиография:
1. Reproductive Endocrinology, №6 (2018), Ukraine – “Use of Distreptaza in the rehabilitation of women after inflammatory diseases of pelvic organs.”
2. Doroshenko O.V. et al. Clinical experience with enzyme therapy in chronic endometritis. Reproductive Endocrinology, №6 (2018).
3. Kuznetsova T.A., Petrova L.M. The role of combined enzyme preparations in adhesion prevention after gynecological surgery. Reproductive Endocrinology, №6 (2018).
4. GUSTO Investigators. An International Randomized Trial Comparing Four Thrombolytic Strategies. NEJM, 1993.
5. Piccolo F. et al. Intrapleural tPA and DNase therapy for pleural infection. J Thorac Dis, 2015.
6. Simpson G. et al. Effects of streptokinase and deoxyribonuclease on pus viscosity. Chest, 2000.
7. Review: Fibrinolytic agents in gynecologic adhesion prevention. PubMed historical overview, 1981.
8. N.A. Vrynchanu, N.Y. Grinchuk; The effect of Dystrept on the antibiofilm activity of clindamycin against Staphylococcus spp.
9. Divakova T, Eliseenko L. The ways of normalization of cytokine balance and follicular reserve in surgical treatment of endometriosis of ovaries. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа 2014;1(31):141-147
10. Sherry S, Goeller Jp. The extent of the enzymatic degradation of desoxyribonucleic acid (DNA) in purulent exudates by streptodornase. J Clin Invest. 1950 Dec;29(12):1588-94. doi: 10.1172/JCI102400. PMID: 14794787; PMCID: PMC436209.
Автор: д-р Александър Кобаков, МБАЛ “Света София”
.jpg)
.jpg)
