През изминалата седмица стана ясно, че ще бъде променена цената на клиничната пътека за раждане, като ще се определи по-висока цена на пътеката за вагинално раждане в сравнение с тази за цезарово сечение. Причината за това е ясна – в България от години съществува трайна тенденция за повишаване на броя на оперативните родоразрешения, които вече достигат почти 50%.

Ще реши ли тази промяна проблемът с увеличения брой на ЦС в България обаче? Означава ли тази промяна, че авторите й са водени от  разбирането, че причините за увеличения брой ЦС са чисто финансови и съответно и решенията трябва да са такива?

Използването на цезарово сечение (ЦС) при раждане може да предотврати сериозни усложнения, свързани с раждането и да бъде животоспасяващо за майката и новороденото. В същото време повишаването на броя раждания с ЦС в световен мащаб повдига въпроса за ненужните ЦС. Според СЗО те могат да увеличат риска от неонатална смърт и усложнения, водещи до необходимост от интензивни грижи при новороденото, както и до възникване на усложнения при раждащата (инфекция, тромбоемболия и други). Повишава се и патологията при формиране на плацентата при следващи бременности, а при децата са налице повишени рискове за развитие на някои заболявания в дългосрочен план.

В България по данни на проекта “Индекс на болниците” пък през 2017г. оперативните родоразрешения са достигнали 45 на сто, като има болници, в които процентът е около 90, и дори една, в която има отчетено едно единствено вагинално раждане за цялата година. Така заемаме водеща позиция пред държави като Германия с около 31%, Испания 26.3%, Франция 21%, Австрия 28%, Великобритания 25%, Словения 19% и скандинавските държави (Норвегия, Швеция, Финландия) със средно 17% оперативни родоразрешения. Други държави, в които процентът цезарови сечения се определя от международните специалисти като рекордно висок  са Италия 38%, Кипър 52%, Португалия и Румъния 36%. Според СЗО препоръчителния процент на родоразрешения с ЦС е между 10% и 15%, а други проучвания сочат 19%.

В България качествената медицинска помощ, гарантирана в чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ, е тази, която се основава на утвърдени от науката и практиката методи, съгласно изискванията на чл. 79 от Закона за здравето, на правилата за добра медицинска практика и медицинските стандарти. Съвременните тенденции в медицинската наука изискват използването на „медицина, базирана на доказателства“ (МБД), която се дефинира като съвестно, ясно и разумно приложение на най-добрите съвременни доказателства при вземането на решения относно грижите за всеки отделен пациент.

Медицинската помощ, която се оказва в България не е изолирана от медицинската наука, която се развива в Европа и по света. Тя следва да се съобразена със съответните препоръки, съдържащи се в достоверните източници (мета-анализи и систематичните прегледи на различни клинични проучвания или научни изследвания). Въвеждането например на индикации за цезарово сечение, които се различават от препоръките, публикувани в международни източници на достоверна научна информация означава, че е нарушено изискването на чл. 79 от Закона за здравето и правото на пациентката да получи качествена медицинска помощ.

Големият брой родоразрешения с ЦС, надвишаващ в пъти препоръките на СЗО, е доказателство, че в съответната страна се извършват ненужни оперативни интервенции, които (именно защото са ненужни), са свързани с по-голям риск за раждащата жена и плода й. Въпреки това този проблем не е идентифициран като значим както от професионалните медицински общности в България, така и от отговарящите за формулирането на здравни политики и стратегии.

В България например са публикувани Препоръки и насоки към Цезаровото сечение в България[1] на Българското дружество по акушерство и гинекология, в които като индикация за цезарово сечение е посочено следното: Към релативно относително индицираните цезарови сечения се броят и тези, при които лекарят предприема дефанзивно поведение, базирано на организацията на клиниката, на наличието на персонал, липса на опит, предвид притесненията от нанасяне на вреди и голямата юридическа отговорност“.

Това изявление на професионална организация в областта на акушерството и гинекологията е скандално и силно притеснително. За съжаление в България не се събират данни за индикациите, довели до оперативно родоразрешение, за да установим какви са реалните причини всяка втора жена да ражда със ЦС. При всички случаи посочената в тези препоръки индикация говори за някои разбирания, които будят тревога:

1). Цезаровото сечение винаги е по-безопасният метод за раждане. Това обстоятелство се опровергава от съществуващите в изобилие научни данни. Както вече се спомена, само около 19% (според СЗО 10-15% от случаите) Цезаровото сечение наистина е необходимо и осигурява оптимално съотношение между полза и риск. 

2). В България изглежда се намира за приемливо практикуването не на медицина, базирана на доказателства, а на дефанзивна медицина. При нея медицинските специалисти предприемат излишни диагностично-лечебни дейности или отказват да предприемат рискови диагностично-лечебни дейности като единствен мотив за това е страхът от възникване на юридическа отговорност, а не наличието на доказателства за необходимостта от извършването на тази дейност. Този подход противоречи на принципа primum non nocereзащото освен, че водят до неефективност на медицинската помощ, създават рискове за пациента. Според различни автори „нежеланите ефекти от прилагането на дефанзивна медицина не се ограничават само до увеличение на разходите в здравеопазването, но засягат качество цялата здравна система“.

3). Липсата на опит, съчетана с организационни „притеснения“ в дадено звено като мотив за предприемане на оперативно родоразрешение, е силно проблематична, доколкото неопитните професионалисти следва да практикуват под ръководството на съответния опитен лекар. Още по-смущаваща е препоръката по-неопитният да предприема по-рисковият метод на родоразрешение, което противоречи и на утвърдената съдебна практика, според която „основен принцип при всяко лечение, освен бързината му, е избор на максимално ефективни и щадящи процедури, като инвазивните процедури и оперативното лечение са крайни мерки.

4). Изглежда също така, че сред професионалната общност на медицинските специалисти битува митът, че нормалното раждане потенциално крие повече рискове от „нанасяне на вреди“ и възникване на „голяма юридическа отговорност“. Не са налице никакви достоверни научни данни, които да подкрепят подобно становище. Наличието на притеснения от нанасяне на вреди и липсата на опит не следва да са индикации за избор на един или друг метод на лечение, а повод за професионалните общности да дискутират каква е подготовката и какви са уменията на лекарите да водят нормално раждане по време на обучението им и придобиването на специалност.  

Не е ясно и как подобна индикация е съвместима с изискванията за информиран избор на раждащата жена, тъй като на практика тя следва да бъде информирана, че й се предлага оперативно родоразрешение по споменатите в индикацията причини.

До този момент по този проблем няма позиция и приети политики на Министерството на здравеопазването като орган, който ръководи националната система за здравеопазване и който приема наредбите, с които се утвърждават медицинските стандарти и който утвърждава правилата за добра медицинска практика по отделни специалности. През 2017 г. беше отменен изцяло медицинският стандарт по акушерство и гинекология като вече три години в България няма действащ такъв. Липсата на този стандарт е тревожна, защото според чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ  дейността в лечебните заведения се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Естествено е контролът върху дейността да бъде силно затруднен при липсата на конкретни правила за поведение и изисквания за качество на оказваната медицинска помощ. Все още не са утвърдени и правила за добра медицинска практика по специалност „АГ“, въпреки че такива трябваше да бъдат приети и съответно утвърдени след приемане на ЗБНЗОК за 2019 г.

Ако се върнем на новината от преди седмица, трябва да признаем, че промяната в цените на клиничната пътека за раждане е косвен знак, че проблемът с увеличения брой на цезаровите сечения е забелязан, а това заслужава положителна оценка. С тази промяна обаче сякаш се изчерпват идеите за решаване на проблема. В последните години се забелязва остра липса на желание за задълбочен анализ на причините, довели до негативната статистика. По-високата цена на клиничната пътека няма да реши няколко сериозни проблема:

Липсва изградена култура, познания и стимули да се практикува медицина, базирана на доказателства. Самият факт, че практикуване на дефанзивна медицина е официализирането в публикувани препоръки за поведение, е особено проблематично.

Използването на методи, за прилагането на които не са налице достатъчно убедителни индикации, нарушава сериозно правата на пациента и може да доведе до възникване на юридическа отговорност. От една страна, се нарушава правото на информиран избор, защото жената не получава достоверна информация, а от друга – при настъпване на вреди, лекарят ще отговаря за неправилния избор на метод. Ето защо изборът на оперативно разрешение въобще не предпазва медицинските специалисти от възникване на юридическа отговорност. Няма да ги предпази и като избират даден метод, само защото е по-добре заплатен от друг.

Необходима е сериозна дискусия защо много жени избират цезарово сечение без да са налице абсолютни индикации за това. Ако причината е страх, незнание, липса на доверие, то тогава за всички ни трябва да е ясно, че са необходими сериозни усилия за преодоляване на влошената комуникация между лекари и пациенти, а не промяна в цените на клиничните пътеки. Време е за честен и открит разговор защо толкова често се случва взаимно да не си вярваме и защо не си взаимодействаме. Поне една трета от съдебните спорове възникват именно заради това. Необходимо е да се анализират практиките на отделните лечебни заведения, свързани с нормалното раждане и в честен и открит разговор да се обсъдят притесненията на раждащите жени. 

Прилагането на препоръките на СЗО за позитивно раждане ще доведат до много по-голяма удовлетвореност от целия процес и за всички участници. А това ще бъде стимул за изграждане на доверие и взаимно уважение и ще се отрази на информирания избор при взимане на последващи решения. Защото решението на лекаря и на раждащата за начина на родоразрешение определено не трябва да се купува и не следва да е продиктувано от страх.

 

Източник: Мрежа за съвременна родилна грижа (за повече информация: modernmaternitycarenetwork