Ендометриоза, качество на яйцеклетките и яйчников резерв

• Какво е яйчников резерв?

Всяка жена се ражда с определен брой фоликули (бъдещи яйцеклетки) – около 1–2 милиона. Още от момента на раждането голяма част от тези фоликули загиват в естествения процес на клетъчна смърт на непотребни клетки (апоптоза). При достигане на тийнейджърска възраст жената има около 300 000–400 000 фоликула, от които едва 400 ще бъдат отделени по време на овулация като яйцеклетки.

Според Европейското общество за човешка репродукция и ембриология (ESHRE) яйчниковият резерв представлява количеството и качеството на фоликулите в яйчниците на жената. Това от своя страна определя функционалността на яйчниците и фертилния потенциал на жената в даден момент от живота ѝ.

Определянето на яйчниковия резерв се извършва от специалист по репродуктивна медицина, като се вземат предвид набор от ултразвукови диагностични методи и кръвни изследвания:

- Ехографски преглед за преброяване на антралните фоликули (оставащите бъдещи фоликули), осъществен на 2–3 ден от менструалния цикъл.

- Биохимични тестове – антимюлеров хормон (АМХ), eстрадиол (Е2), фоликулостимулиращ хормон (FSH) и инхибин Б (Inhibin B). Всички те се изследват между 2 и 5 ден от менструалния цикъл на жената, с изключение на антимюлеровия хормон, чиито нива не се влияят от фазите на менструалния цикъл.

Намаленият яйчников резерв би могъл да е причина за трудности (или невъзможност) за естествено забременяване или слаб яйчников отговор на инвитро стимулация.

• Кога яйчниковият резерв се смята за намален?

ВАЖНО: Редовният менструален цикъл не винаги е гаранция за добър яйчников резерв. Намаляването на яйчниковия резерв е постоянен процес, който се ускорява след достигане на възраст от 35–37 години. При някои жени се наблюдава преждевременно намаляване на яйчниковия резерв. Има много възможни причини за него, сред които някои генетични състояния и заболявания, автоимунни заболявания, химио- или лъчетерапия, тютюнопушене, тазово възпалителна болест, предишни операции в малкия таз, засягащи яйчниците. Ендометриозата е една от честите причини за това. За намален яйчников резерв се счита под 5–7 антрални фоликула и стойности на антимюлеров хормон под 0.5–1.1 ng/ml.

• Как ендометриозата влияе на яйчниковия резерв?

Ендометриозата е състояние, при което тъкан подобна на маточната лигавица, се разпространява извън матката (яйчници, фалопиеви тръби, коремна стена, черва и др.) и образува кисти, лезии, сраствания и др. Тя обикновено протича с хронично възпаление в органите и системите, в които е разпространена. Ендометриозата повлиява яйчниковия резерв по няколко начина.

- Хронично възпаление в малкия таз на жената. Ендометриозата създава хронично възпаление в органите на репродуктивната система. Според някои проучвания, в малкия таз на жените с ендометриоза се откриват голям брой клетки, които се свързват с повишен имунен отговор на възпаление (цитокини и макрофаги). Тази среда е токсична за яйцеклетките и влияе негативно на качеството им. 
- Наличие на ендометриома (ендометриозна киста). Ендометриомата или т.нар. „шоколадова киста” е образувание, което се среща при около 30–40% от жените с ендометриоза. Тези кисти обикновено са пълни с течност – стара, сгъстена менструална кръв. Според някои проучвания наличието на ендометриома нарушава баланса на хормоните произвеждани от яйчника, което пречи на развитието и съзряването на яйцеклетките, и може да намали тяхното качество. Ако кистата е с голям размер, тя „превзема” част от яйчника, като по този начин намалява количеството на фоликулите.
- Намален кръвоток към яйчниците. При ендометриоза често се образуват сраствания между различните органи в малкия таз на жената. Ако те засягат яйчниците е възможно да намаляват кръвоснабдяването им. По този начин се намалява количеството кислород, което достига до тях, което нарушава съзряването на яйцеклетките и намалява качеството им.
- Радикални операции върху яйчни ците. Голяма част от жените с ендометриоза претърпяват поне една операция. При немалка част от тях след време се появява рецидив и е необходима следваща. В зависимост от степента на засягане на яйчниците и техниките, използвани от хирурга, яйчниковият резерв може да бъде намален вследствие на операцията.

• Какви са възможните решения?

- Индивидуален репродуктивен план за всяка жена. Личните репродуктивни планове са деликатна тема и лекарите трябва да подхождат с внимание към нея и с уважение към желанията на пациента. Често пъти жените с ендометриоза чуват от лекаря си, че незабавно трябва да забременеят. Ако жената на този етап от живота си няма близки репродуктивни планове, по една или друга причина, лекарите трябва да предложат възможности за съхраняване на фертилитета. Това включва възможността за замразяване на яйцеклетки и използването им на по-късен етап от живота.

- Диета и хранителни добавки за подобряване качеството на яйцеклетките. Жените, които искат да повишат качеството на своите яйцеклетки, е препоръчително да консумират големи количества пресни плодове и зеленчуци, риба и морски дарове, протеини, семена и ядки. Експертите препоръчват ограничаване на червеното месо, трансмазнините, захарите, кофеина и алкохола и спиране на тютюнопушенето. За жените с ендометриоза включването на противовъзпалителни храни (напр. зеленолистни зеленчуци, горски плодове, сьомга, авокадо, броко ли, цвекло и др.) в диетата може да има позитивен ефект и върху качеството на яйцеклетките, и върху цялостното здравословно състояние. Счита се, че някои хранителни добавки, като например Коензим Q10(CoQ10), омега-3, витамин D, витамин C, инозитол, витамин Е, DHEA, мелатонин, цинк, имат положителен ефект върху качеството. Всички те трябва се вземат под лекарско наблюдение и в дози определени от лекар.

- Плазмотерапия за „подмладяване” на яйчниците. PRP или плазмотерапия е процедура, при която богата на тромбоцити плазма (добита от кръвта на самия пациент) се инжектира под ултразвуков контрол в яйчниците. Процедурата се прилага на малко места в България и все още е с неизяснен ефект върху качеството на яйцеклетките.

- Техники за повишаване на успеваемостта на инвитро процедура при намален яйчников резерв.

1. Анализ на делителното вретено на яйцеклетката и на нейната обвивка. Съвременните инвитро (ICSI) технологии позволяват да се визуализира делителното вретено на яйцеклетката в момента на инжектирането ѝ със сперматозоид, като по този начин се определя имплантационния потенциал на бъдещия ембрион.

2. Изкуствен интелект за оценяване качеството на яйцеклетките. В някои държави вече се използва технология, базирана на изкуствен интелект, която предсказва кои от събраните при пункция яйцеклетки ще се оплодят и ще достигнат до стадий бластоцист с около 90% точност.

- Използване на донорски яйцеклетки. В случаите на изчерпан яйчников резерв или силно намалено качество на яйцеклетките пациентите могат да изберат да направят инвитро процедура с донорска яйцеклетка. Това е трудно решение, натоварено с много различни емоции, но за някои двойки то дава възможност да бъдат родители, дори и при изчерпан яйчников резерв на жената или влошено качество на яйцеклетките.

Използвана литература: Насоки на Европейското общество за човешка репродукция и ембриология (ESHRE) за съхраняване на женския фертилитет – ESHRE Guideline Female fertility preservation Ендометриома и яйчников резерв: влияние на ендометриозните кисти и хирургическото им лечение върху яйчниковия резерв – Endometrioma and ovarian reserve: effects of endometriomata per se and its surgical treatment on the ovarian reserve Може ли ендометриозата да причини намален яйчников резерв? – Can Endometriosis Cause Diminished Ovarian Reserve? Violet™ Софтуер базиран на изкуствен интелект – Violet™ Artificial Intelligence (AI)-based Software