Бременност и уроинфекции

Инфекциите на пикочните пътища са често срещан проблем при жените. А когато става дума за бременни жени, проблемите са още по-деликатни. Именно затова се срещнахме с проф. Борис Богов, началник на Клиниката по нефрология в УМБАЛ „Александровска". Ето какво разказа той специално за вас, читателите на „9 месеца”.

 Какви видове инфекции на пикочните пътища при жените съществуват?

Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са бактериално възпаление на структурите на отделителната система (уретра, пикочен мехур, уретери, бъбрек), започващо дистално от вътрешния уретрален сфинктер и достигащо до бъбречния паренхим през бъбречните легенчета.

• Най-честите причинители на уроинфекции са Грам-отрицателните бактерии от клас Enterobacteriaceae. Условно ИПП се делят на: Възникнали в общността, с най-чест причинител Esherichia coli в 80–90%, последвани от St. saprophyticus и в около 5% ­от Proteus species и Klebsiella species.
• Вътреболнични инфекции – причинени в 40–50% от E. coli, Proteus species в oколо 10–15%, Klebsiella species – 10–11%, Enterococcus – 5–10%, Pseudomonas species – 5%, Staphylococcus – около 2%, Serratia species и др.

Инфекциите на дисталните пикочни пътища при жените, или циститите, наричани още повърхностни инфекции, са най-честите инфекции на отделителната система. Освен E. coli, причинители с не по-малка честота са Chlamidia trachomatis, Mycoplasma, Trichomonas, Gonococcus. Инфекциите на пикочните пътища, респективно циститите, се делят на остри и хронични и усложнени и неусложнени. Най-честите причини за усложнен цистит са:

• захарен диабет,
• бременност,
• бъбречна недостатъчност,
• вътреболнична инфекция или болнична хоспитализация,
• обструкция на уринарния тракт,
• катетеризация или урологично инструментиране,
• функционален или анатомичен абнормалитет на уринарния тракт,
• анамнеза за уринарни инфекции в детството,
• бъбречна трансплантация,
• имуносупресия.

Защо бременните жени са по-податливи на тези инфекции?

Инфекциите на пикочните пътища засягат повече от 10% от всички бременни жени. Те са опасни както за бременната жена и бъдещата майка, така и за плода, тъй като могат да предизвикат спонтанен аборт или преждевременно раждане.
Бременността е специфично физиологично състояние, по време на което тялото претърпява различни анатомични, хормонални и физиологични промени, които предразполагат бременните към по-лесно инфектиране в сравнение с другите жени.

Прочетете още: Инфекции през бременността

Причините за по-честите инфекции са най-различни, но приоритетна е увеличената матка (обичайно след втория триместър на бременността), която по-съседство притиска пикочния мехур и е причина той да не може да се изпразни напълно. В него остава известно количество остатъчна урина, която е предпоставка за инфекции. От друга страна, това притискане води до промяна на ъгъла на вливане на уретерите в мехура, което пък е причина за т.нар. везикоуретерален рефлукс, при който част от урината по време на уриниране се връща обратно към бъбреците и може да бъде причина за разпространение на инфекцията от пикочния мехур към бъбрека.

Прочетете още: 10 неща, които да не казвате на бременна жена

Причините могат да бъдат и от хормонален характер. Прогестеронът, който се секретира в големи количества по време на бременността, води до отпускане на мускулатурата на пикочните пътища. Това е причината за по-ниския тонус на мехурният сфинктер, което допълнително улеснява проникването на бактерии отвън към пикочния мехур, както и за намалената перисталтика на уретера, което пък още повече засилва везикоуретералния рефлукс и престояването на урината в пикочните пътища. Повишеното ниво на прогестерона е причина и за т.нар. атонична хидронефроза (задръжка на урина в бъбрека).

Прочетете още: 5 въпроса за ендометриозата и работното място

През периода на бременността урината на жените е по-алкална (нормално е кисела) и в нея се отделят по-голямо количество захари и глюкоза , което я прави благоприятна среда за развитие на бактерии.

Опасни ли са възпаленията на уринарния тракт за плода и майката? Защо?

Те са опасни както за бременната жена и бъдещата майка, така и за плода, тъй като могат да предизвикат спонтанен аборт или преждевременно раждане.

Какво включват симптомите при цистит и инфекция на пикочните пътища?

Основните клинични прояви на цистита са дизурия, внезапни позиви за уриниране, супрапубична (ниско долу в корема) болка, често пъти промяна в цвета на урината до тъмночервен. Симптоматиката е от едва доловима в по-млада възраст до демонстративна в средна и по-напреднала възраст. Изключително редки са случаите, протичащи с фебрилитет или проводна болка високо към кръста, най-често при инфекции на пикочните пътища или на бъбреците. В някои случаи създават диференциалнодиагностични трудности с тазова болест. Не са редки случаите, когато подобно състояние може да бъде прието за банален цистит, започващ с коремен дискомфорт, дизурия, общо неразположение и гадене, а всъщност да се окаже продром на един усложнен пиелонефрит или дори бактериален сепсис.

Как се диагностицира видът на инфекцията?

Микробиологичният спектър на неусложнените цистити се представя най-често от E. coli (75–95%), последвани от други причинители от клас Enterobacteriaceae, както и Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus saprophyticus. При усложнен цистит най-честите причинители, които се изолират, са Pseudomonas, Serratia и Providencia species заедно с Еnterococcus, Staphylococcus и гъби. Последните имат склонност да бъдат устойчиви към използваните перорални антибиотици, използвани за лечение на неусложнен цистит.

Диагнозата на цистита започва с оценка на анамнезата за давност и честота на клиничната симптоматика. Особено ценна е налична анамнеза за предишни уретрити, вулво-вагинити, бременности или урологични инструментирания, както и прекарани оперативни интервенции. Следват клиничен преглед, включващ палпация и локализация на болковата симптоматика, ако има такава, а след това лабораторни тестове, които включват лабораторен анализ на сутрешна урина чрез микроскопия или тест ленти, както и уринен седимент. При необходимост и преценка от специалист нефролог следва да се направи и посявка на урина за микробиологичен анализ с антибиограма.

Извършването на теста за нитрити подпомага решението за избора на емпирично лечение. При бременните жени особено ценен като диагностичен и бих казал единствен метод е абдоминалната ехография за оценка на уринарния тракт, по-специално за съпътсващи анатомични особености, свързани с бременността. Абдоминалната ехография и особено супрапубичната ехография е метод на избор пред останалите образни методи поради възможността за многократно приложение, абсолютна безвредност и най-ниска цена. С нея с достатъчна сигурност се регистрират индиректните белези за възпалителен процес на мехура, каквито са двойно контурираната стена, наличието на „слъч”, както и задебеляването на мехурната стена. По европейските правила за добра клинична практика се извършва и КАТ или ЯМР с контраст, но при бременност те са противопоказани. В заключение може да се каже, че правилният избор на образното изследване е изцяло в компетентността на специалиста нефролог, а изборът е атестат за неговата компетентност.

 Бременност и хроничен цистит – има ли решение?

Разбира се, че решение има. Първото, което трябва да се направи, е да се прецени клинично доколко и в каква степен е необходимо лечение на пациентката, тъй като при повече от 75% от бременните жени се изолира някакъв бактериален причинител, най-често E. coli, без да има каквато и да е симптоматика. Говорим за т.нар. асимптомна бактериурия, която, за съжаление, се лекува доста агресивно и продължително от различни категории лекари специалисти и общопрактикуващи.

При изявена клинична симптоматика и лабораторна верификация се назначават антибиотични курсове, но те трябва да сет препоръчат от нефролог. Наред с антибиотиците и билковите препарати съществуват и ваксини, които повишават имунитета на организма срещу причинителя на цистита. Те са в таблетна форма и се вземат по схема. Действат много добре и могат да се дават заедно с антибиотика, отделно или като продължаващо лечение с фитотерапията. Другото лечение, което ние често забравяме, е балнеолечението. При цистит задължително е и пиенето на достатъчно течности – препоръчителното количество е 1800–2000 мл дневно.