Непрекъснат мониторинг на глюкозата - как, кога и защо е нужен

Разговор с д-р Милена Евтимова е ендокринолог в МЦ „Здраве Лом“. Тя завършва медицина 1991 г. в Медицински университет гр. Плевен. От 1991 г. до 2012 г. работи във Вътрешно отделение МБАЛ гр Лом. През1998 г. придобива специалност вътрешни болести в Медицински университет гр София. От 2004 г. до 2006 г. специализира в Александровска болница в Клиниката по Ендокринология по специалността ендокринология и болести на обмяната.

  Като специалист с дългогодишен опит, какво е вашето мнение за модерните системи за непрекъснат мониторинг на глюкозата?

 Глюкозните сензори дават точна и ясна картина на колебанията в нивата на глюкозата, каквито не могат да се проследят при измерване само с глюкомер. Те осигуряват измервания на интерстициалната глюкоза на всеки 5 минути. Това са 288 отчета на ден, които дават ясна картина за колебанията на нивото на глюкозата през цялото денонощие. Непрекъснатото глюкозно мониториране, което осигуряват тези устройства е ключът за добрия контрол на диабета и превенцията на хроничните усложнения и инвалидизацията на пациентите. За разлика от диабет тип 2, захарния диабет тип 1 не може да бъде предотвратен, но може да бъде добре контролиран и усложненията да бъдат избегнати. Използването на глюкозни сензори улеснява поддържането на добър гликемичен контрол.

 Бихте ли ги препоръчали на вашите пациенти?

Разбира се! Всеки ендокринолог се старае да предпази пациентите си от усложненията на диабета, като подбере най-подходящия инсулинов режим, проведе правилно обучение за хигиенно-диетичен режим и осъществи мониторинг на глюкозните колебания и адаптира инсулиновите дози. До м. май 2021 г., когато започна реимбурсацията на глюкозните сензори, ние проследявахме нивата на кръвната захар в домашни условия, единствено с глюкомери. Имахме единични пациенти, които можеха да си позволят да си закупят сензори на свободна продажба.

Мониторирането със сензори дава възможност да се оптимизира инсулиновата терапия и адекватно да се титрират инсулиновите дози, както в обичайни условия, така и в условия на стрес, остри заболявания, нарушения в хранителния режим. То спомага за превенция на тежки хипогликемични състояния и диабетна кетоацидоза.

Каква е разликата в състоянието на пациентите, които използват системите и тези, които използват стандартни методи с тест – ленти?

Глюкозните сензори дават значително по-точна и ясна картина на колебанията в нивото на глюкозата. Те спомагат да бъдат установени скрити хипо и хипергликемии. След поставянето на сензорите при някои от пациентите се установи причината за високите нива на сутрешната глюкоза - т.нар. „феномен на зората“, който се появява след неразпознати нощни хипогликемии. Много от пациентите оцениха голямата роля на правилния диетичен режим за добрия контрол. При други от тях, сензорите позволиха да се преодолее страхът от хипогликемия.

Продължителното мониториране на глюкозата даде възможност за адекватна корекция на инсулиновите дози, съобразена с промените в храненето, физическата активност и при остри заболявания и инфекции. Не на последно място на пациентите се спести неприятното усещане от убождането при използване на глюкомер. Като пример ще дам мониторирането на кръвната захар при бременни жени. За добрия контрол при тях се налага измерване на глюкозата преди всяко хранене, на първи и втори час след хранене и през нощта. Това означава най-малко 10 убождания за денонощието, което може да бъде избегнато с приложението на глюкозен сензор

 Колко от вашите пациенти използват тези системи?

За съжаление, въпреки че сензорите вече се предписват по здравна каса, към настоящия момент само 15 от моите пациенти използват глюкозни сензори. Една от съществените причини за това е, че има изискване да бъде изтекъл едногодишния период, за който има предписани и отпуснати тест ленти за глюкомер. Ето защо включването на нови пациенти ще се осъществява постепенно.

Какъв е процесът на реимбурсация на сензори за непрекъснат мониторинг на глюкозата?

 Протоколите за предписване на сензори за продължително мониториране на нивото на глюкозата се издават от Специализирани комисии за лица над 18 год възраст. Към настоящия етап има такива в три лечебни заведения УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев“- гр. София и ВМА – МБАЛ – гр. София и УМБАЛ“ Св. Марина“ гр. Варна. От м. май до м. октомври 2022 г. имаше изискване пациентите да бъдат хоспитализирани, за да се прецени необходимостта от мониториране с глюкозен сензор. След м. октомври 2022 г. подборът на пациентите се осъществява от лекуващия ендокринолог, което улеснява процеса.

 Какви критерии трябва да изпълнява пациентът, за да получи реимбурсация за сензори за непрекъснат мониторинг на глюкозата

Пациентът трябва да има потвърдена диагноза захарен диабет тип 1 с давност най-малко 6 месеца. (Този критерий не е задължителен за бременни жени.) Задължително изискване е пациентът да провежда интензифицирана инсулинова терапия с поне 4 апликации за денонощие или лечение с инсулинова помпа. Необходимо е да се приложи епикриза от стационарно лечение за верифициране на заболяването или изследване на GAD65, IA2. На комисията се предоставя копие от действащ заверен в РЗОК протокол за инсулин. Глюкозни сензори могат да получат само пациенти с лош гликемичен контрол – НвА1с над 8% и тези, които имат чести и непредвидими тежки дневни и/или нощни хипогликемии. Необходимо е да се приложи дневник за самоконтрол, заверен от лекуващия ендокринолог с отразени стойности на кръвната захар за период от последните 14 дни преди кандидатстването. Прилага се оригинална бланка от лабораторното изследване за НвА1с – с давност до 1 месец преди кандидатстването. Необходимо изискване за кандидатстване е да е изтекъл едногодишния период за изписване на тест ленти за глюкомер. Подготвя се етапна епикриза и амбулаторен лист от лекуващия ендокринолог. Прилага се преснимана лична карта.

След като се подготвят всички документи, пациентът си записва час по телефон за явяване пред Специализирана комисия. След одобрение комплектът документи се подава в РЗОК и в кратък срок се получава решение от Комисия за експертизи в РЗОК.

Важно е да се подчертае, че ендокринологът подготвя целия комплект документи със съдействието на пациента. Първият протокол се издава от Специализирана комисия и е за период от 6 месеца. Ако пациентът е постигнал подобрение на гликемичния контрол, следващите протоколи се издават от лекуващия ендокринолог.

 Как може да се подобри процесът на реимбурсация на сензори за непрекъснат мониторинг на глюкозата в бъдеще?

 Отпадането на необходимостта от хоспитализация е условието, което улесни процеса. Жалко е, че пациентите с добър контрол на диабета, които са и най-отговорни не могат да получат безплатни сензори. Но, за сега се радваме да можем да подобрим контрола на пациентите с лабилен ход на заболяването и с лош гликемичен контрол. Надявам се в бъдеще критерия за лош гликемичен контрол на НЗОК – НвА1с над 8,0% да бъде оптимизиран спрямо европейските стандарти – Нв А1с над  7%.

*Повече за критериите можете да прочетете на сайта на НЗОК.