Освен отличен специалист, за пациентите той е и приятел, готов да извърви с тях 9-те месеца до появата на бебето. Представяме ви д-р Владимир Чучумишев, акушер-гинеколог, специалист по фетална медицина, Медицински център „Д-р Сигридов“.

Първи положителен тест, първи преглед

Съвременните уринарни тестове са високочувствителни и позволяват установяването на бременността в домашни условия да стане още около дните на очакваната менструация, т.е. в края на четвърта гестационна седмица. Може би е добре да обясним понятието „гестационна седмица“ – това са седмиците, броени от първия ден на последната редовна менструация. Дори сравнително бледата втора чертичка означава, че тестът е положителен. На този етап плодният сак е много малък и е трудно да бъде категорично визуализиран при преглед. Затова е препоръчително първото посещение при акушер-гинеколог да бъде планирано за дните след навършване на пет гестационни седмици.

При първата визита снемаме щателна анамнеза на пациентката, касаеща нейното общо здравословно състояние и историята на предшестващите бременности и раждания, особеностите на менструалния цикъл, начина на забременяване – спонтанно или чрез асистирана репродуктивна техника, приеманите в момента медикаменти. С ултразвуков преглед се потвърждава наличието на плоден сак в маточната кухина. В малък процент от случаите бременността може да се развие извън кухината. Това състояние се нарича „извънматочна бременност“ и установяването на такава в най-ранния възможен срок е изключително важно. В 3% от случаите може да открием повече от един плоден сак. При многоплодна бременност е важно определянето на хориалността (т.е. колко е броят на плацентите). При установен риск за нормалното протичане на бременността та могат да бъдат назначени допълнителни изследвания – нива на хормони, витамини и микроелементи, а също така имунологични и генетични изследвания. Резултатите от тези изследвания ни помагат да изградим индивидуален план за действие при всяка конкретна бременност.

При първата визита с ултразвуков преглед се потвърждава наличието на плоден сак в маточната кухина.

Плодният сак започва ясно да се очертава в кухината на матката при диаметър над 2—3 мм. В 5-та гестационна седмица обикновено е достигнал размер 5—6 мм и нараства с около 1 мм дневно. Първата видима структура във вътрешността на сакчето е жълтъчното мехурче, а няколко дни по-късно, малко преди навършването на 6-а г.с., вече е възможно да се види и ембрион със сърдечни пулсации.

Диагноза „кухо яйце“

„Кухо яйце” е термин, с който описваме един от вариантите на ранно нарушение на развитието на бременността. При него имаме развиващ се и нарастващ плоден сак, вътре в него може да  се появи жълтъчно мехурче, но не се стига до поява на ембрион. Бременната жена може да има симптоми като зацапващо кървене или усещане за дискомфорт ниско в корема, но те се срещат и при нормално развитие на бременността. Единствено ултразвуковият преглед може да потвър- ди или отхвърли диагнозата. Много често това не може да стане само с едно посещение при вашия акушер-гикенолог. Ако при даден преглед не успеем да установим наличието на ембрионална структура, не трябва да бързаме с поставянето на диагнозата „кухо яйце”. При някои пациентки, особено такива с нередовен менструален цикъл, овулацията може да настъпи не на 14-ия ден, а няколко дни по-късно. В тези случаи препоръчваме контролен преглед след седем дни.

Биохимична бременност

Други чести ранни нарушения са т.нар. биохимична бременност и спирането на сърдечната дейност на ембриона, след като вече е била установена. При биохимичната бременност установяваме повишени нива на ЧХГ (хормона на бременността), което се последва от кървене около или малко след периода на очакваната менструация. Плодният сак се имплантира, влиза в контакт с майчините тъкани и малко след това настъпва ранен спонтанен аборт. Много дами дори не предполагат, че всъщност са били бременни. Нивата на ЧХГ се проследяват с кръвни тестове обикновено при жени след инвитро процедури, инсеминации или спонтанно забременяване след проследяване на овулацията с тестове и ултразвук.

Причини за неуспешното развитие на бременността трябва да търсим в няколко посоки:
От страна на ембриона – при сливането на яйцеклетка и сперматозоид с лошо качество може да се стигне до образуване на зародиш с неправилен генетичен набор. Той няма потенциал да се развива успешно. Фактори от страна на средата, в която се развива плодния сак – маточната кухина. Тук влизат в съображение вродени аномалии на матката, наличието на септуми, миоми и полипи, както и възпаления на ендометриума от бактериален или вирусен причинител.
Имунната система на майката в някои случаи също може да атакува зародиша като чуждо тяло. Хормонални причини като неправилна функция на щитовидната жлеза, ниски нива на прогестерона, нарушения в глюкозния метаболизъм.

Вродена и придобита тромбофилия.
Токсични фактори – алкохол, тежки метали, дефицит на витамини и микроелементи. Формално записваме бременната за проследяване в края на първото тримесечие – 10–12 г.с., но грижите за правилното протичане в идеалния случай трябва да започнат още при планирането.

ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИТЕ УЛТРАЗВУКОВИ ПРЕГЛЕДИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА СА ТРИ:

Комбиниран биохимичен скрининг между 11–13 г.с.+ 6 дни Прави се ултразвукова оценка на растежа и развитието на плода в края на първото тримесечие. Добре се визуализират главата, крайниците, гръдният кош, коремната стена, мозък, сърце, бъбреци, стомах, пикочен мехур. С голяма вероятност може да се прогнозира полът на детето. Определя се разположението на плацентата и броят на съдовете в пъпната връв. Големи структурни дефекти могат да се открият още в този срок на бременността. При този преглед се извършва скрининг за хромозомни заболявания – синдром на Даун, синдром на Едуардс, синдром на Патау, синдром на Търнър. За целта се визуализират и измерват носната кост, нухалната транслуценция, характеристиката на кръвотока в сърцето и съдовете на плода. С Доплер се изследва също така и кръвотока в маточните съдове, за да се прогнозира риска от ранна и късна прееклампсия и от изоставане в растежа на плода. Измерва се дължината на маточната шийка. Взима се малко количество венозна кръв от бременната жена и пробата, заедно с данните от прегледа, се анализират от специализиран софтуер.

УЗ преглед в 20-23 г.с. за изследване на феталната морфология

Структурите на плода се визуализират оптимално в този срок на бременността и е възможно тяхното детайлно изследване. Оценяват се растежът и развитието. Определят се мястото на прикрепване на плацентата и нейното разположение спрямо маточната шийка, мястото на прикрепване на пъпната връв към плацентата, броят на кръвоносните съдове в пъпната връв, количеството околоплодна течност, дължината на маточната шийка. С Доплер са прави оценка на кръвотока в плода, плацентата и маточните съдове.

УЗ преглед в 28-32 г.с. с Доплерова оценка на кръвотока в плода, плацентата и маточните съдове

При този преглед се прави повторна оценка на анатомията на плода, неговите растеж и развитие. Когато има тенденция за забавяне на растежа, е много важно да бъде определено дали се касае само за малък за гестационната възраст плод или има данни за фетално страдание. В случай че се установи такова, проследяването и консултацията на бременността са от ключово значение за успешния изход, здравето както на майката, така и на детето.

ОТНОСНО ПРИТЕСНЕНИЕТО НА НЯКОИ ДАМИ, ЧЕ ЧЕСТИТЕ ПРЕГЛЕДИ С УЛТРАЗВУК БИХА МОГЛИ ДА БЪДАТ ОПАСНИ ЗА ПЛОДА? ВАЖНО Е ДА УТОЧНИМ, ЧЕ РЕДИЦА ПРОУЧВАНИЯ ИЗСЛЕДВАТ ТОЗИ ПРОБЛЕМ И РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ТЯХ НЕ ПОКАЗВАТ РИСК ЗА ЗДРАВЕТО НА МАЙКАТА И ПЛОДА ПРИ ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА.

Какво трябва да знаем за ранното изследване на кръвотока към матката

Влошените параметри на този поток се дължат най-общо казано на нарушения при формирането на плацентата. Физиологично е заложено през матката, в която се развива бременност, кръвта да започне да преминава по-лесно, съдовете да оказват по-ниско съпротивление. Така плодът получава повече кислород и хранителни вещества. Когато при изследване на кръвотока през маточните артерии, открием, че те са спастични и кръвта преминава трудно през тях, разбираме, че плацентата по някаква причина не функционира правилно. При такива бременни има повишен риск от хипертонични усложнения (прееклампсия), изоставане в растежа на плода, преждевременно отлепване на плацентата. Тази находка налага провеждането на допълнителни изследвания и изграждане на терапевтичен план.

Решение за нормално раждане

Винаги съм склонен да подкрепя една жена в избора си да роди по нормален механизъм. Напоследък все повече бременни раждат своето първо дете след навършване на 35-годишна възраст и в повечето случаи, с нашата подкрепа, се справят чудесно с това предизвикателство. Забременяването с помощта на инвитро процедура също не е индикация за оперативно родоразрешение. В днешно време имаме на разположение изключително ефективни методи за обезболяване на нормалното раждане. Разбира се, има много причини, които могат да наложат раждането да се осъществи чрез цезарово сечение.

Тромбофилия

Тромбофилията е един от основните рискови фактори за тежката прееклампсия, преждевременното отлепване на плацентата, изоставането в растежа и вътреутробната смърт на плода, както и за повтарящите се спонтанни аборти. Тромбозата на дълбоките венозни съдове и белодробната тромбоемболия (животозастрашаващо състояние) също се срещат много по-често при тромбофилия.

За да може да изпълнява своята основна функция в организма – да пренася кислорода и хранителните вещества в цялото тяло, кръвта трябва да бъде в течно състояние в кръвоносните съдове. От друга страна, при нараняване и възникнало кървене, ако нямаше кръвоспираща система, всяка травма би била фатална за нас. Кръвоспирането започва със спазъм на засегнатия съд, продължава с образуването на тромбоцитна запушалка и активирането на каскада от ензимни реакции, които превръщат разтворения в кръвната плазма фибриноген в неразтворимия биополимер фибрин, като в крайна сметка се образува плътен съсирек, който възпира по нататъшното кървене. Когато наранената стена на кръвоносния съд се възстанови и съсирекът вече не е необходим, фибринолитичната система го разгражда и нормалният кръвоток се подновява. Кръвосъсирването и фибринолизата трябва да работят в равновесие. При тромбофилията това равновесие е нарушено, което се дължи или на патологично засилено кръвосъсирване, или на недостатъчно активна фибринолиза.

Като резултат се образуват тромби – вътресъдови съсиреци, които затрудняват или изцяло спират нормалния кръвоток. Може да бъдат засегнати както големи артериални или венозни съдове, така и съдовете на микроциркулацията. При бременност физиологично в организма на бременната жена започват да се синтезират повече кръвосъсирващи агенти, като в същото време може да се наблюдава намаление на количеството и активността на естествените антикоагуланти Протеин С и Ц и антитромбин III. Най-вероятно това е еволюционно заложен механизъм за намаляване на кръвозагубата при раждането.
При вродената (наследствена) тромбофилия откриваме мутантни варианти на гените, кодиращи производството на фактори, свързани с процесите на кръвосъсирване и фибринолиза.

Патологичният вариант на Фактор V варианта R506Q, известен и като фактор V Leiden, дори и в хетерозиготна комбинация (един нормален и един патологичен ген) води до неколкократно повишен риск за възникване на дълбоки венозни тромбози и тромбоемболични инциденти, а в хомозиготна комбинация рискът нараства 80 пъти.

Протромбин (Фактор II)

Вариантът G20210A се асоциира с повишени плазмени нива на протромбина и 2–3 пъти по-голям риск за образуване на дълбоки венозни тромбози.
MTHFR С677Т в хомозиготен вариант е свързан с до 70% намалена активност на ензима метилтетрахидрофолатредуктаза – ключов ензим при метаболизма на фолиевата киселина. Блокира се превръщането на аминокиселината хомоцистеин в метионин. Това води до хиперхомоцистеинемия, която е рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и повтарящи се спонтанни аборти. Недостатъчният прием на витамин B6, B12 и фолиева киселина също повишава нивата на хомоцистеин.  Инхибитор на плазминогенният актива- тор PAI 1 и Фактор XIII. В хомозиготна комбинация 4G/4G на PAI 1 се среща често при пациентки с история за повтарящи се спонтанни аборти. При хетерозиготна комбинация 4G/5G се препоръчва допълнително изследване на Фактор XIII.

Придобита тромбофилия се развива при автоимунни състояния – Антифосфолипиден синдром, някои вирусни инфекции, хормонозаместителна терапия и прием на контрацептивни медикаменти. Уточняването на вида тромбофилия става посредством генетични и имунологични изследвания, както и изследвания на нивата на коагулационните фактори.

Тайната е в баланса

Опитвам се да оптимизирам храненето на бъдещите майки. Контролът върху теглото идва впоследствие. Много е важно какво е било телосложението на жената преди забременяването. При жени с нормален индекс на телесна маса се счита за нормално наддаване от 11–13 кг за периода на бременността. При много едрите дами нормата е между 4 и 9 кг.

С ПОДХОДЯЩО ПРОСЛЕДЯВАНЕ И НАМЕСА МОЖЕМ ДА НАМАЛИМ ЧЕСТОТАТА НА СПОНТАННИТЕ АБОРТИ, ТЕЖКИТЕ ХИПЕРТОНИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ НА БРЕМЕННОСТТА, ПРЕЖДЕВРЕМЕННИТЕ РАЖДАНИЯ.