Благодарим на Светла Джунева, клиничен ембриолог в Центъра за асистирана репродукция, Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда. Тя ни сподели изключително полезни факти, свързани с инвитро оплождането. Често жените, на които предстои подобна процедура, наричат своите замразени ембриони „снежинки“. Дали тези снежинки обаче ще се превърнат в тяхната най-голяма Любов, зависи от различни обстоятелства и… малко късмет.

tok emb

Mоже ли местенето от една в друга клиника да навреди на замразените ембриони?

Отговорът е еднозначен – не, стига да се извърши правилно транспортиране от квалифицирано лице или специализирана транспортна фирма. Ако при транспорта между две клиники се спазят всички изисквания и правила (не се нарушат условията на съхранение и се запази температурата в контейнера постоянна), качеството на ембрионите ще отговаря на това преди замразяването. Естествено, клиниката, която ще приеме клетките, не може да носи отговорност за това какво е било качеството преди замразяването и транспортирането. Ембриолозите ще се ръководят от написаното в документите, които задължително придружават всеки транспортен контейнер и удостоверяват състоянието, собствеността и условията на транспорт на клетките.

Предимплантационна генетична диагностика

Повечето инвитро лаборатории по света все още използват морфологичната оценка на ембриона като основен инструмент за определяне на качеството. Морфологичният статус на ембриона не е 100% показателен за състоянието на хромозомите. За да се изследва генетичният статус на ембриона, е неоходимо да се направи биопсия на няколко ембрионални клетки. Това може да се направи в различни стадии на ембрионалното развитие – ден 1, ден 3, ден 5 или 6. Биопсираният материал се предава в генетична лаборатория за анализ. PGD означава предимплантационна генетична диагностика. Методът представлява анализ на хромозомната структура за пренареждания: Робертсонови транслокации, реципрочни транслокации, пери- и парацентрични инверсии, интер- и интрахромозомни инсерции, делеции, дубликации и комплексно хромозомно пренареждане. Изследването е предназначено за пациенти (единия или двамата партньори) с доказани генетични аномалии: балансирано хромозомно пренареждане или друга структурна аномалия. Тези пациенти са предразположени към производство на генетично небалансирани репродуктивни клетки, което води до: имплантационни неуспехи, ранни или късни аборти, раждане на деца с увредени психични и ментални способности. PGS означава предимплантационен генетичен скрининг. Методът представлява анализ на хромозомния брой и цели понижаване до минимум на вероятността ембрионът да носи смъртоносни генетични дефекти – анеуплоидия или полиплоидия. Пациентите, предразположени към производство на анеуплоидни овоцити, са: с напреднала репродуктивна възраст, мозаицизъм на половите жлези и други фактори. Хромозомните аномалии са вследствие на възможни грешки при мейозата и са основни причини за вродени аномалии, умствена изостаналост, повтарящи се спонтанни аборти, повтарящи се имплантационни неуспехи и други. 

Ден 3 или ден 5 – кога е най-добре да бъде трансфериран ембрионът?

Няма статистика, която да доказва 100% успех за имплантация при трансфер на ден 3 или ден 5. Всеки случай е строго индивидуален. Подходящият ден за трансфер се определя от спецификата на клиничната картина и историята на инфертилитета на репродуктивната двойка. Все пак при доказан мъжки фактор, повтарящи се имплантационни неуспехи, лошо качество на ембрионите и други фактори най-добре е да се предприеме трансфер на ден 5.

Кога се прилага замразен трансфер и кога свеж?

Все по-често в световен мащаб се прилага „freeze-all” стратегията като алтернатива за трансфер на ембриони. Въпреки че свежият трансфер се прилага при асистираните репродуктивни терапии, има много притеснения относно възможните неблагоприятни ефекти на контролираната овариална стимулация върху ендометриума. Завишените хормонални нива, които се проявяват по време на конвенционалните контролирани овариални стимулации, са свързани с модификации в пери-имплантирания ендометриум. Това може да е свързано с намаляване на процента на бременност и по-лоши акушерски и перинатални резултати при пресни трансфери в сравнение със замразените. Въпреки че има много потенциални предимства при замразяване на всички ембриони и размразен трансфер в последващ цикъл в сравнение със свежите трансфери, стратегията за замразяване не е предназначена за всички инвитро пациенти. Необходимо е разработване на неинвазивен клиничен метод за оценка на възприемчивостта на ендометриума по време на цикъл за свеж трансфер, чрез който да се избират пациенти, подходящи за тази стратегия. Днес е разумно да се извърши избирателно криоконсервиране на ембриони в случаи на риск от развитие на овариален хиперстимулационен синдром при пациенти със силно повишени хормонални нива по време на стимулация. Не е съвсем ясно дали всички пациенти с нормален отговор на стимулации или с лош отговор могат да се възползват от тази стратегия.

Препоръчвате ли диета и добавки за подобряване на яйчниковия резерв?

За да увеличим индивидуалния шанс за успех, препоръчително е да се направи изследване за оценка на яйчниковия резерв и ако той е нарушен, да се предприемат адекватни мерки. Изписват се витамини, минерали, хранителни добавки и медикаменти, които биха повлияли на яйчниковия резерв и качеството на яйцеклетките. Дали яйчниковият резерв ще се подобри, или не, е строго индивидуално за всяка пациентка. Препоръчително за всички жени, на които им предстоят инвитро процедури, е да бъдат в добро общо здраве и подходящ здравословен диетичен режим, когато встъпват в стимулации. Това би увеличило индивидуалните им шансове за успех.

Лечим ли е мъжкият фактор?

За съжаление, не мога да дам еднозначен отговор на този въпрос. В много случаи след подходящо лечение (медикаментозно или оперативно) мъжкият фактор се повлиява позитивно и параметрите на сперматозоидите се подобряват значително, но твърде често се случва точно обратното. Добрата новина е, че съвременната инвитро лаборатория, с каквато разполагаме и ние, предлага много инструменти за минимизиране на негативния ефект на влошения мъжки фактор върху ембриоразвитието. Разбира се, не можем да го елиминираме съвсем, но със сигурност ще впрегнем всичките си познания и умения да го преодолеем и да подберем най-качествения сперматозоид, за да осъществим оплождане. Ембриолозите използват методи, които позволяват прецизна обработка на семенната течност дори и със силно намалена концентрация на сперматозоиди в еякулата.

Доколко цигарите оказват негативно влияние върху морфологията и ДНК-то на сперматозоидите?

Тютюнопушенето има отрицателен ефект върху здравето на човека и всички пасивни пушачи около него. Това е всеобщ проблем, за който се шуми все повече и повече. Отдавна е известно въздействието на цигарите върху живия организъм, клетъчните структури и в частност мъжките гамети. Тютюнопушенето само по себе си не води до импотентност, но вредите, които нанася, изобщо не са за пренебрегване. Редица проучвания сочат, че вследствие на оксидативния стрес броят на сперматозоидите с неправилна форма при мъжете пушачи е значително повишен. Доказано е, че влошената морфология има връзка с увреденото ДНК на сперматозоида, а това води до развитие на ембриони с лошо качество, имплантационни неуспехи, ранни спонтанни аборти. Установено е още, че оплодителният индекс при пушачите и непушачите е коренно различен, в полза на непушачите и „слабите” пушачи, а честотата на патологичните промени в сперматозоидите се покачва в съответствие с увеличението на дневния брой изпушени цигари.

Цитогенетичен анализ – необходим ли е преди инвитро и защо?

Цитогенетичният анализ е изследване, което се прави веднъж в живота, така че смятам, че не трябва да се пестят средства и да се губи излишно време в отлагане на това изследване. В България това изследване е доста евтино на фона на цената на една инвитро процедура. След като съществува проблем с репродукцията, наличието на цитогенетичен скрининг може да изключи много фактори и да спести време на репродуктивната двойка в търсене на причината за инфертилитета. Твърде често в практиката обаче това изследване се препоръчва след повтарящи се имплантационни неуспехи и аборти. Ако се започне с него, на много двойки ще се спестят разочарованието и неприятното усещане след неуспешна инвитро процедура. Цитогенетичният анализ ще даде яснота на лекуващия лекар относна наличието или липсата на хромозомни аномалиии, така подходът за лечение на стерилитета ще бъде по-индивидуално насочен и адекватен.

Какво прави ендометриума възприемчив за последваща имплантация?

Възприемчивостта на маточната лигавица (ендометриална рецептивност) е изключително важен фактор за имплантирането на ембриона. Ендометриумът е възприемчив , когато е готов за имплантиране на ембриона – обикновено между 19-ия и 21-вия ден на менструалния цикъл (или 5–7 дни след овулацията). Този период на рецептивност се нарича „имплантационен прозорец“. Тогава шансовете за имплантиране на ембрион в матката са най-големи. Подготвянето на ендометриума за имплантация започва по време на месечния цикъл и продължава след зачеването под влиянието на различни хормони като естроген, прогестерон, hCG. Доброто кръвоснабдяване на маточната лигавица е от голямо значение за нейната възприемчивост по отношение на имплантацията и добрата комуникация между майката и ембриона. Фактори, които биха повлияли негативно ендометриалната възприемчивост, са: вродени или придобити маточни малформации, полипи, сраствания, миомни възли, възпаления, ендометриоза, синдром на поликистозните яйчници и т.н. Установено е, че при около 25% от жените с репродуктивни проблеми теоретично прогнозираният имплантационен прозорец не отговаря на техния реален прозорец. Тоест е изместен. Съществуват методи (ERA test) за изследване на ендометриума за имплантационен прозорец, което е от изключително значение за успеха на инвитро процедурата. Показатели за прилагане на ERA са поне три неуспешни трансфера на качествени ембриони при жени до 37 години или поне два неуспешни трансфера на качествени ембриони при жени над 37 години.

От какви фактори зависи дали ще бъдат трансферирани на жената един или два ембриона?

Решението относно броя на ембрионите за трансфер е колективно – вземат се предвид желанието на репродуктивната двойка, препоръките на лекуващия лекар и на ембриолога. Отново всеки клиничен случай е строго индивидуален – трябва да се прецени рискът от многоплодна бременност и възможността пациентката да се справи с него, както и редица акушеро-гинекологични аспекти.

Разговора проведе Виржиния Николова

ПРОЧЕТИ ОЩЕ